漳州市用人单位职业病防治工作信息表.doc

漳州市用人单位职业病防治工作信息表 填表单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 用人单位名称 工作场所地址 _______区（县、市、开发区）_________乡(镇、街道)________村（社区）________________________ 企业规模 大○中○小○微○ 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 法定代表人 联系电话 主要负责人 联系电话 是否参加 发证培训 有○ 无○ 职业卫生 管理人员 联系电话 是否参加 发证培训 有○ 无○ 职业卫生 管理机构 有○ 无○ 职业卫生 管理人员数 专职 兼职 所属行业 □1.金属矿□2.其他非金属矿□3.矿石洗选□4.农副食品制造□5.酒、饮料和茶制造□6.烟草制品□7.纺织、服装、服饰□8.箱包制造□9.制鞋□10.木质家具制造□11.其他家具制造□12.木材加工和木竹藤棕草制品□13.造纸和纸制品业□14.印刷□15.文教、工美、体育和娱乐用品制造□16.化学原料和化学制品制造□17.烟花爆竹制造□18.医药制造□19.化学纤维制造□20.橡胶和塑料制品业□21.水泥生产□22.陶瓷制造□23.砖瓦制造□24.耐火材料制造□25.玻璃制造□26.石材加工□27.其他建材制造□28.黑色金属冶炼和压延加工□29.有色金属冶炼和压延加工□30.金属制品□31.通用设备制造□32.专用设备制造□33.汽车制造业□34.电气机械和器材制造业□35.铁路运输设备制造□36.船舶制造□37.其他运输设备制造□38.计算机、通信和其他电子设备制造业□39.仪器仪表制造□40.其他制造□41.废弃资源综合利用□42.金属制品、机械和设备修理□43.电力、热力生产和供应□44.燃气生产和供应□45.自来水生产和供应□46.建筑业□47.废弃资源综合利用□48.污水处理及再生利用□49.环境治理□50.机动车、电子产品和日用产品修理□51.仓储业□52.机动车燃料零售（加油站）□53.其他________ 职业病危害因素种类 粉尘类： 有○ 无○ 接触人数 从业人员数： 接触职业病危害总人数： 化学物质类： 有○ 无○ 接触人数 物理因素类： 有○ 无○ 接触人数 放射性物质类： 有○ 无○ 接触人数 生物有害因素及其他：有○ 无○ 接触人数 职业病危害因素分布情况 工作场所名称 职业病危害因素名称 接触人数(可重复) 接触人数 （不重复） 合 计 职业健康 监护 体检机构名称 体检时间 应岗前职业健康检查人数 实际岗前职业健康检查人数 应在岗职业健康检查人数 实际在岗职业健康检查人数 应离岗职业健康检查人数 实际离岗职业健康检查人数 职业健康检查总人数 职业健康监护信息卡领卡人数 建立职业健康监护档案人数 合同告知职业病危害人数 应岗前职业卫生培训人数 实际岗前职业卫生培训人数 职业病危害因素检测 检测机构名称 检测时间 检测点数 合格点数 警示标识与告知卡 有○无○ 设置警示标识岗位数： ；设置告知卡数 。 建设项目“三同时” 有○无○ 年 月 现状评价 有○无○ 年 月 职业病危害项目申报 有○无○ 准确○ 有误○ 申报时间 年 月 其他 是否洁净厂房或空调厂房 是○否○ 机械通风设施 有○（完好○损坏○，人工○自动○） 无○ 有无密闭空间 有○无○ 监测设施 有○（完好○损坏○，人工○联动○） 无○ 有无有毒 有害场所 有○无○ 有毒有害气体报警装置 有○（完好○损坏○） 无○ 职业病危害风险等级判定：严重○ 较重○ 一般○ 注：1、排查治理情况与数据以2015年度用人单位实际工作开展情况为准； 2、危害因素分布情况不够填写可另附页填写； 3、本表填写后需经市疾病预防控制中心职业卫生专家审核，再留存、上报。 检查人员（签字）：　　　　　　单位负责人（签字）： 审核专家（签字）： 填 表 说 明 1．用人单位规模：参照《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）分类。 部分行业统计上大中小微型企业划分标准 行业名称 指标名称 计量单位 大 型 中 型 小 型 微 型 工业 从业人员(X) 人 X≥1000 300≤X＜1000 20≤X＜300 X＜20 营业收入(Y) 万元 Y≥40000 2000≤Y＜40000 30