南投县学年度特殊教育需求学生监定安置申请表.doc

彰化縣104學年度國民教育階段特殊教育需求學生鑑定及安置申請表 壹、學生基本資料 姓名 就讀學校 身分證 字號 性別 □男 □女 就讀班級 年 班 出生日期 年 月 日 相關證明 （請檢附資料） 身心障礙手冊 □無 □有 類別 程度 身心障礙證明 □無 □有 分類代碼 醫療診斷證明 □無 □有 開立單位 診斷 名稱 開立日期 重大傷病核定審查通知書 □無 □有 有效起迄日 至 診斷病名 是否曾接受 鑑輔會鑑定 (含學前階段) □無 □有 日期: 年 月 文號: 結果: 日期: 年 月 文號: 結果: 日期: 年 月 文號: 結果: 日期: 年 月 文號: 結果: 日期: 年 月 文號: 結果: 目前 安置階段 □國小 □國中 目前 安置班級 □普通班 □普通班(接受特教服務) □啟智班 □啟聰班 □在家教育□巡迴輔導班(學校 類別 ) □不分類身障資源班 □其他： 出席狀況 □未曾缺席 □偶而缺席 □經常缺席 □長期缺席 □在家教育 □其他 家庭概況 家長或監護人 關係 教育程度 通訊住址 連絡電話 住家 戶籍地址 (必填鄰里) 手機 家中是否有其它身心障礙成員 □無 □有 (與個案關係 類別(編號) 程度 ) 家庭現況 □父母同住 □父母分居(含喪偶、離婚) □目前與誰同住： 主要照顧者 關係 備註 (例：新移民…等) 經濟情況 □富有 □小康 □普通 □清寒 □低收入戶 家庭慣用語言 □國語 □台語 □客家語 □其他____________ 安置志願 戶籍地學區 校名： 鄉 （□國中 □國小 ） 第一志願 鄉 （□國中 □國小 ） □普通班 □啟智班 □啟聰班 □資源班 □巡迴輔導班 □在家教育 第二志願 鄉 （□國中 □國小 ） □普通班 □啟智班 □啟聰班 □資源班 □巡迴輔導班 □在家教育 通報網提鑑定作業區間 學年度 第 次　（請務必上網登錄後填寫，未填寫本欄位者恕不受理） 貳、學生能力評估 一、健康狀況 身高：　　　___　公分 體重：　　　__公斤 視 力 左 □正常 □異常 (□已檢附醫院診斷證明 □申請診斷證明中) 右 □正常 □異常 (□已檢附醫院診斷證明 □申請診斷證明中) 色 盲 □有　 □無 聽 力 左 □正常 □異常 (□已檢附醫院診斷證明 □申請診斷證明中) 右 □正常 □異常 (□已檢附醫院診斷證明 □申請診斷證明中) 肢體動作 □正常　□異常(□已檢附醫院診斷證明 □申請診斷證明中) 檢查日期 年 月 日 檢查者（校護）簽章： 二、學生能力概況 注意 □與一般學生相同 □注意力渙散、聽而不聞 □注意力短暫、思緒不易集中□注意力缺乏、漫無目標 □注意力固執、專心做某一件事，不管其他目標 □容易受干擾而分心 □其他： 記憶 □與一般學生相同 □重述剛聽到的語句有困難 □不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用