新竹县监辅会九十四学年度特殊需求学生监定安置申请手册.doc

附件1：學習表現及轉介表 填寫者：導師 填表日期： 年 月 日 學 科 成 績 （　　）學年度 第一次月考 第二次月考 第三次月考 分數 班平均 班級 排名 分數 班平均 班級 排名 分數 班平均 班級 排名 國語 上學期 下學期 數學 上學期 下學期 英語 上學期 下學期 調整分數科目：□無 □有(□國語 □數學 □英文 □其他：____________ ) 考試調整方式：□無 □有(□報讀 □延長作答時間 □單獨考場 □放大試卷 □電腦作答 □考卷重製 □其他_______________) ★如有考試調整則不參考班級排名。 測驗名稱 測驗結果與解釋 評量者 高功能自閉 症／亞斯伯格 症行為檢核表 _______版 (未領有身障手冊或證明者必備) 總分 社會領域 溝通領域 行為領域 得分 達切截分數 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 檢核結果 □非高功能自閉症/亞斯伯格症 □疑似高功能自閉症/亞斯伯格症 切截分數對照表 版本 題數 總分 社會 溝通 行為 評量日期 學前版 2009.04 60 64 29 16 19 國小版 2009.09 55 60 29 14 15 國高中版 2009.11 55 57 26 15 16 注意事項 總分未達切截點但差距在10分以內者，為求慎重起見於「疑似」欄內打勾，但應註記，並於下一階段訪談時留意處理。 檢核表的研判雖以總分為準，但亦應留意三領域的得分情形。若有一領域或二領域的得分特別低，則總分雖達切截點，但為其他障礙類型或其他因素所導致的可能性相對提高，在第二階段訪談時應特別留意，針對低分部分加以詢問，以了解可能原因。 特殊需求學生轉介表—C125（小一至小四適用） 特殊表現向度 請填寫所勾選之題號 各欄 得分 特殊表現向度 請填寫所勾選之題號 各欄 得分 生理方面 幼時發展 /２ 團體生活方面 團體規範 　/６ 罹患疾病 /２ 侵犯權威或他人權利 　/３ 體能 /４ 人際關係 　/３ 正常題 /１ 正常題 　/１ 感官方面 視覺 /７ 個人生活適應方面 生活自理 　/３ 聽覺 /５ 生活常識 　/３ 正常題 /１ 學校活動參與能力 　/７ 動作方面 下肢 /４ 對環境變化的適應 　/２ 上肢 /４ 正常題 　/１ 動作協調 /３ 行為情緒適應方面 情緒表現異常 　/４ 正常題 /１ 外向性 　/１ 學業表現方面 整體成績 /３ 內向性 　/４ 閱讀 /６ 固執 /２ 書寫 /５ 情緒敏感 /３ 數學 /７ 社會技巧 /２ 就學紀錄 /２ 正常題 /１ 正常題 /１ 家庭與社區方面 家庭 /６ 口語能力方面 表達 /５ 社區 /１ 理解 /３ 文化殊異 /２ 語用 /２ 正常題 /１ 正常題 /１ 其他需要被關心的問題： 特殊需求學生轉介表—100R（小五至國三適用） 特殊表現 向度 生理 方面 感官 動作 學業 表現 學習 能力 口語 能力 團體 生活 個人生活適應 行為情緒適應 家庭 社區 所勾選 之題號 智能 障礙 二（7,10）、三(18,23,24-27,28,30,35,38)、四(40,41,43,44)、五(49,55)、六(67)、八(81) 分數 （請由左表選擇較符合學生障礙類別，再依符合左項未劃底線題號者得一分，劃底線者計二分） □疑似智障（總分26，分數≧6） □疑似學障（總分21，分數≧6） □疑似情障（總分20，分數≧4） □疑似ADHD（總分11，分數≧4） □疑似自閉症（總分38，分數≧6 其他需要被關心的問題： 學習 障礙 二（17）、三(18,19,24,26,28,35,38)、四(40,44)、五（55）、六（57,63,67）、七（79）、八(92) 分數 情緒 障礙 三(20)、四（42）、五(52)、六(60,61,62,63,65,66)、八(80,82,83,87,91) 分數 ADHD 三（20）、四（42-43）、六（60-63）、 七（75-76）、八(80, 89) 分數 自閉症 二（7,