2015等级医院评审总结.docVIP

检验科 访问科主任： 本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？ 答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。 本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。 急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？ 答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。 酒精等危险品怎么管理？ 答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范） 5毒株溢出怎么处理？ 答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，?进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。? 微生物室有无标本拒收记录本。 答：无单独记录本，全部统一记在检验科。 访问科室人员： 职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。 职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。 假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？ 答：立即抢救。。。等；回答不完整。 徒手心肺复苏步骤（口述）。 答：回答基本完整。 储血室停电应急预案？ 答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。 冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。 发现危急值怎么处理？ 答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。 发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？ 答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。 现场使用灭火器方法基本正确。 检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。 放射科 访问科主任： 1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？ 答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。 报告审核制度？ 答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。 是否有临床专家参与读片及记录？ 答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。 设备清洁保养？ 答：每天一次。 科室有无实习生？ 答：无实习生，有一进修生。 CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？ 答：有开展，空腹CT当晚不进食等。 访问科室人员： 患者发生意外处理办法？ 答：具体叙述不清 个人防护措施有哪些？ 答：每年定期体检，防护服药等。 3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？ 答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。 4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施 答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。 急救车的放置点？ 答：有2套，由护士日常管理。 放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。 药剂科 访问仓库的人员： 医院抗菌素使用强度有无达标？ 答：近三个月都达标。 有无定期召开药事会？ 答：有，但未做到一个季度一次。 青霉素口服有无皮试？ 答：有。 病历、处方不合格有无处罚？ 答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。 中药仓库多长时间盘点一次？ 答：2个月。 仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？ 答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。 什么是高危药品？ 答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。 盘点时有无计算周转率？ 答：未计算。 毒麻药品、特殊药品与账目核对。 答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。 冰箱的正常养护？ 答：由设备科管理。 药品的召回制度？ 答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。 中药材讲究防什么？ 答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。 访问住院部药房人员： 责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？ 答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。 临床科室退药规定哪些药物不可以退？ 答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。 什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？ 答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。 核对毒麻药品与账目数量 答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。 麻醉药品单张处方剂量？