中华邮政股份有限公司邮政简易人寿保险恢复契约效力申请书.PDFVIP

98-06-61-26A 核准日期及文號：95 年4月 19日金管保二字第 09400184310號函 第一聯 102 年1月 25日依 101 年12月 28日 金管保壽 字第 10102557951號 令修正 中華 郵政股份有限公司郵政簡易人壽保險恢復契約效力申請書 申請日期： 年 月 日 經辦局 保單 保險 種類 保險 要保人 號碼 種類 代號 金額 元姓 名 附約保險種類 附約種類代號 附約保險金額 /日額 停效前最後 年 月 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 元 2. 元 3. 元 繳費年月 姓名 出生日期 年 月 日 身 分 證 統一編號 被保 被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明請勾選( ) ？□是，□否如勾選是者，請提供。 險人 職業代號： 職業分類：第 類(職業及兼職如有異動，本公司將自動更新契約職業類別代號 ) 一、職業： 工作內容(含兼職 ) ： 身高： 公分，體重： 公斤 二、最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或請勾選 八 、過去二年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、請勾選 用藥？ □是□否 診療或用藥？ 三、過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接 □是□否 （一）高血壓症（指收縮壓 140 mmHg舒張壓 90 mmHg 以 □是□否 受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答 ） 上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風 被 濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。 四、過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診 （二）腦中風 (腦出血、腦梗塞 ) 、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦 □是□否 療或用藥？ 動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能 (一)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。 □是□否 障礙 (外表無法明顯判斷者) 、巴金森氏症、精神病。 (二)食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟 □是□否 保 （三）肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。 □是□否 炎。 （四）肝 炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT 、GOT 值 □是□否 (三肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。) □是□否 (四)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。 □是□否 超過 40IU/L 以上）。 (五)痛風、高血脂症。