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【CIIS案例选】医保用药之保险理赔标准有依据，非医保费用理应由肇事方承担 2014-06-07 余香成 CIIS ■问题提出 被保险机动车发生交通事故造成受害第三人受伤住院的，对于因住院治疗所产生的医疗费用，保险公司是否有权按照其保险条款规定的“国家基本医疗保险标准”核定？该医保用药之保险理赔标准是否具有法律依据？若保险人按照医保标准理赔，则非医保费用应由谁承担——肇事方抑或受害人？ ■案例索引 一审：南昌市西湖区人民法院（2008）西民一初字第1086号民事判决（2009年6月10日） 二审：江西省南昌市中级人民法院（2009）洪民一终字第359号民事判决（2010年3月5日） ■基本案情 2008年10月28日，被告文XX驾驶赣AXXX小车在南昌市洪都中大道由北向南行驶至加油站门口由北向西右转弯时，遇原告况XX驾驶赣A燃油助力车由北向南行驶，两车相撞，造成原告受伤的交通事故。经中国人民解放军第九四医院住院治疗111天，花费医疗费51703.20元。经交警部门认定，文XX负事故主要责任，况XX负事故次要责任。2009年2月23日经江西神州司法鉴定中心鉴定为七级、九级、十级伤残。经查，肇事车赣AXXX在人保南昌市东湖支公司投保了交强险和商业三责险。因协商不成，原告诉至南昌市西湖区人民法院，请求文XX及保险公司赔偿各项经济损失共计20万余元。庭审中，保险公司提出医保标准鉴定，未得到法院准许。 ■法院裁判 一审法院认为：保险公司提出按保险合同约定对涉案医疗费用进行医保范围用药鉴定，但已过了举证期限，故，一审判决对于保险公司抗辩医疗费按医保标准理赔的意见未予提及，在扣除相应免赔率基础上直接判决保险公司对于涉案医疗费全额理赔。 人保南昌市东湖支公司不服上诉至江西省南昌市中级人民法院，上诉称： 1、原审判决认定事实不清，对上诉人提出的医疗费审核鉴定以超过举证期为由予以驳回，对被上诉人况XX超过举证期的证据全部予以采纳，有悖于法律规定，明显违反当事人诉讼权利平等原则；2、根据上诉人与被上诉人文XX签订的机动车保险合同约定，上诉人对被上诉人况XX的医疗费保险赔偿标准应为国家基本医疗保险标准，超医保范围用药应由被上诉人文XX承担。 二审法院认为：“本院除确认一审法院所查明的事实外，另查明：依据人保南昌市东湖支公司的申请，本院委托江西求实司法鉴定中心对况XX的医疗费用进行了医疗审核鉴定，鉴定结论为： （一）况XX乙类药品费用4715.96元，其中自付费用为707.39元；（二）部分支付的诊疗项目费用为1350元，其中自付费用为135元；（三）不予支付的诊疗项目费用为1462.98元；（四）高额诊疗项目费用为19570元；（五）《药品目录》外药品费用为8857.52元。人保南昌市东湖支公司为此支付鉴定费631元。”“本院认为：根据上诉人的上诉请求和事实、理由，本案二审的争议焦点是：上诉人人保南昌市东湖支公司是否应当承担被上诉人况XX因本次交通事故发生的国家基本医疗保险标准以外的医疗费。经审查、询问鉴定人，鉴定结论中第四项高额诊疗项目费用19570元，系况XX断七根肋骨后为维持呼吸而发生的费用，且鉴定结论中也未认定该费用系基本医疗保险以外的费用，故该项费用应属上诉人的保险责任。不属上诉人保险责任承担的费用为：乙类药品费用中自付费用707.39元、部分支付的诊疗项目费用中的自付费用135元、不予支付的诊疗项目费用1462.98元、《药品目录》外药品费用8857.52元，合计11162.89元。此四项费用按照《交通事故认定书》认定的主、次责任，由况XX承担3348.87元，文XX承担7814.02元。……综上，原审判决认定事实部分不清，应予改判。” 2010年3月4日，江西省南昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项、《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条之规定判决如下：一、维持原判第五项；二、撤销原判第一、二、三、四项；三、人保南昌市东湖支公司自本判决生效之日起五日内向况XX支付173060.52元；四、文XX自本判决生效之日起五日内赔偿况XX在保险限额外损失9363.62元（已付）；五、文XX自本判决生效之日起五日内赔偿况XX基本医疗保险以外的医疗费7814.02元（已付）。 ■裁判解析 本案涉及的法律问题为：医保用药之保险理赔标准是否具有法律依据？若区分医保与非医保费用，则非医保费用应由谁承担？ 一、关于医保用药标准的依据问题 1、医保用药标准之保险理赔法律依据 （1）国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条：“医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。” （2）卫生部《关于印发〈道路交通事故受伤人员临床诊疗指南〉的通知》（卫医发