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LSDFMSA03Z045 内河船舶船员基本安全考试、发证申请表 姓名 　 性别 出生年月 　 近期直边 ５厘米免 冠白底彩 照照片 籍贯 　 文化程度 身份证号 　 服务单位 　 家庭住址 　 单位(住址)联系电话 　 手机 　 以上内容由申请人填写 以下内容由发证机关填写 申请人考试(考核)成绩 理论: 及格□ 不及格□ 实操: 合格□ 不合格□ 一审意见 经审核,申请人符合□ 不符合□ 发证条件； 拟同意□ 不同意□ 发证。 签名: 备注: 二审意见 同意□ 不同意□ 签名: 备注: 批准人 意见 同意□ 不同意□ 签名: 备注: 发证记录 证书编号: 发证日期: 经办人: 备注 1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发证资格； 2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰； 3、□内适用打√，不适用打×； 4、备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容。 LSCDFMSA03Z046 船 员 注 册 申 请 表 此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。 姓 名 性 别 出生日期 　年　月　日 近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片 身份证 号码 国 籍 出生地 联系单位 持证人 住 所 单位电话 联系人 联系电话 初次注册日 期 文化程度 注册类别 □内河 □国内 □国际海船 注册形式 □初次注册 □注册变更 □注销 服务簿 签发形式 □注册签发 □正常换发 □损坏换发 □遗失补办 印刷号 船员信息变更情况 □住所 □联系人 □联系电话 服 务 资 历 船 名 职 务 任 职 日 期 总吨 主机功率（千瓦） 船舶或 主机种类 航区 船舶 单位 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 培训考试情况 内河基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期 熟悉和基本安全培训合格证印刷号 签发机关 发证日期 船员专业外语合格证明编号 签发机关 发证日期 申请人声明： 本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。 　　　申请人（个人）：　　　 　 单位经办人： （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 以下内容由海事机构填写 海 事 机 构 审 批 意 见 一审意见： 签字： 年 月 日 二审意见： 签字： 年 月 日 证书批准人意见： 签字： 年 月 日 船员注册 记 录 船员服务簿印刷号码： 制证日期： 制证人： 校核人： 1．有效身份证件及其复印件 2． □ 3．张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片 4． □ 5． □ 6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需） 7． □ 8． □ 填表说明 船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换