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0 2 1 6 基于系统论的城市 轨道交通运营安全影响因素分析 张卓玮 人 机 环境 管理 1 2 3 4 人 各项工作主体的人 机 人所控制的一切对象的总称(包括设备和设施) 环境 人、机共处的特定的工作条件(包括内部环境和外部环境) 管理 人所遵守的法律法规、各项规章制度 基于系统论的城市轨道交通运营安全影响因素 人 基于系统论的城市轨道交通运营安全影响因素 从事和参与运营工作的人员。 包括:列车乘务员、综控员、调度人员、站务员以及车辆、信号、供电、机电、轨道等设备以及土建设施的操作、管理、维修人员等。 乘客人为因素 (外部人为因素) 1 2 and 造成运营事故的人为因素 工作人员人为因素 (内部人为因素) 乘客人为因素 (外部人为因素) 1 2 造成运营事故的人为因素 主要包括 跳下站台、 大客流下拥挤、 上下车抢上抢下、 扒门、 闯入区间隧道、 打架斗殴、 自身疾病突发、 触碰紧急制动按钮 等不安全行为。 乘客人为因素 (外部人为因素) 1 2 造成运营事故的人为因素 2011年11月3日,北京地铁5号线一列车在北苑路北站出故障,列车停运约10分钟。原因为列车车门因人员拥挤故障,该车清人后,退出正线运营,直接回车辆段,影响部分列车晚点。 2 造成运营事故的人为因素 工作人员人为因素 (内部人为因素) 在城市轨道交通运营发生的事故中, 由于人为因素(内部工作人员)造成 事故占80%以上,人为因素已经成 为制约运营安全水平提高的瓶颈。 2 造成运营事故的人为因素 工作人员人为因素 (内部人为因素) 通过调査和运营事故统计分析发现, 违章违纪、违章指挥、漏检漏修、 管理不到位、管理不作为是造成运 营事故的主要原因。 主要包括身体存在缺陷、疲劳驾驶、酒后或带病上岗、工作负荷过高、调度员口误、误用关键指令、乘务员对行车命令不熟或者误读等风险。 生理因素风险 心理因素风险 技术因素风险 人员造成运营事故风险 指性格不符合本岗位工作、安全观念和意识淡薄、责任心不强、心理素质不过硬、纪律性不强、配合协调不默契、注意力不集中等风险。 指专业知识基础差、操作技能不熟练、教育培训和应急演练不到位、规章制度掌握 不够及执行不力、漏发放指令、安全投入不足、安全文化差、管理松懈、工作经验欠缺、临场处置能力较差、违规操作、无证上岗等风险。 造成运营事故的人为因素 工作人员人为因素 (内部人为因素) 罗马地铁列车追撞事故 2006年10月17日罗马时间上午9时37分,位于维托˙艾曼纽二世车站。一列地铁A线列车异常驶入维托˙艾曼纽二世车站,追撞停靠月台的另一列列车,致使撞击的列车最后一节车厢与从后驶来的列车第一节车厢纠结在一起 ,导致1人死亡, 约110人受伤。 造成运营事故的人为因素 工作人员人为因素 (内部人为因素) 罗马地铁列车追撞事故 事故原因分析: 根据肇事列车司机员与行控中心的通联记录与地铁公司人员表示,司机是接获行控中心指示越过红灯继续前进。(当运量较大时,类此调度可被接受,司机员被授权保持警觉以最大时速15公里行进,事故后经调查列车追撞时之时速度约30公里) 造成运营事故的人为因素 工作人员人为因素(内部人为因素) 罗马地铁列车追撞事故 事故启示: 这是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因就是司机和行调都没有对行车工作引起高度的重视、违章作业,安全意识不强。 a.司机没有按照非正常行车的规定超速行驶,属严重违章行为,并且在行车过程中没有加强瞭望,也没有及时与行控中心保持联系是照成这起事故的主要原因。 b.这起事故的发生,行调也有不可推卸的责任,作为行调没有对非正常情况下行驶的车辆加强监控,并及时开放正确的行车信号和道岔,导致列车发生追撞。 1 2 4 3 5 因此,我们需要对人员风险因素重新思考、定位和监控,从而事先采取预防措施,保证运营安全。 基于系统论的城市轨道交通运营安全影响因素 机 基于系统论的城市轨道交通运营安全影响因素 有关城市轨道运营的各项设备设施。 包括:车辆、供电、机电、通号、线路、站场、桥梁、隧道、路基以及相关的检测、监控、维修、救援设备等。 车辆影响因素 供电影响因素 机电影响因素 线路及土地设施因素 信号影响因素 设备设施影响因素 车辆影响因素 南京地铁列车无法正常牵引严重晚点事故 2006年3月15日14:06,位于地点:三山街站上行区间。 14:06,0506车运行至三山街站上行站台停车开关门作业后,正常按ATO驾驶启动,启动后不久,列车发生冲动,随即自动停车,改用手动SM模式驾驶,列车只能以5公里/小时速度缓慢牵引; 14:15,故障列车到达张府园站,按规定开关门作业上下客后开出不久,列车产生紧急制动。手动SM驾驶时速度只能维持在5公里/小时左右,故障现象仍
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