16项医疗核心制度(2016年版)程序.doc

目 录 一、 首诊负责制度 1 二、病历书写规范与病案管理制度 1 三、三级医师查房制度 2 四、医师值班与交接班制度 3 五、死亡病例讨论制度 4 六、术前讨论制度 4 七、会诊制度 5 八、疑难病例讨论制度 6 九、危重病员抢救制度 6 十、查对制度 7 十 9 十二、手术安全核查制度 13 十三、手术分级管理制度 14 十四、危急值报告制度 16 十五、抗菌药物分级管理制度 19 十六、临床用血申请、分级审批管理制度 2 一、 首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病遇，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 6、遇有专科病人，而专科医生又不在，则由接诊医生予以认真检查和处理，若病情危重，应立即报告上级医师，对该收入院的病员，首诊科无床时，接诊医师经请示院领导或医务科同意后，有权决定收住院科室，各科均不得拒绝收治。 二、病历书写规范与病案管理制度 （一）、病历书写规范 1、病历书写一律应用蓝黑墨水钢笔书写。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并用红笔注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求及内容以 ，《病历书写基本规范》(2010年版)为准。 （二）、病案管理制度 1、病案室在医务科领导下进行工作，负责全院病案的收集整理和保管工作 。 2、患者住院应有完整的病案，病员出院（死亡）时由各级医师按规定的格式书写好病历，依顺序整理装订成册，病案室应定期收回，并注意检查书写质量，全面核对首页的各栏是否完整，是否有错误编号，同时要填好分类编码，按序排列后上架存档。 3、借阅或复印病历必须经医务科审批，严格按《医疗机构病历管理规定》 (2013年版)执行。摘抄或复印病历必须由病案室工作人员签字，经医务科审核、盖章后方能生效。任何科室和个人不得将病历私自外借。 4、病案保管人员必须认真负责保护病案资料的完整有序，使用便利；并注意清洁、防火、防潮、防丢失，要执行和接受病案管理规定和病案管理委员会的工作布置。 5、病历应妥善保管，任何个人和科室不得遗失，如有遗失，导致医疗纠纷举证不力，由当事人及科室承担全部经济责任。 6、住院病历保存时间为:患者最后一次出院后30年，门、急诊病历保存15年。 三、三级医师查房制度 1、科主任、副主任医师或主治医师查房。住院医师和有关人员应参加。科主任、副主任医师查房每周1－2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病员。 3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，对诊断、鉴别诊断进行分析，并提出肯定的治疗意见。 4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房（高级医生查房时护理部门应参加），主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5、查房的内容： ⑴、科主任、副主任医师查房：要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗的意见；进行必要的教学工作。 ⑵、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并指导饮食生活；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 ⑶、住院医生查房 ：要求重点巡视重危、疑难、待诊、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，