腹主动脉瘤手术麻醉教案.ppt

胸 腹 主 动 脉 瘤 手 术 的 麻 醉 处 理 中国医学科学院北京阜外心血管医院 麻 醉 科 程 卫 平 术 前 评 估 循 环 系 统 危险因素 高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能不全、糖尿病 主 动 脉 瓣 病变。 EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍 冠状动脉病变。 1000例调查25％有冠脉病变，有临床症状者为78％，无临床症状者为37％。 核素扫描阳性术后心脏并发症增加4.7倍 循 环 系 统 多巴酚丁胺负荷试验阳性术后心脏并发症增加6.2倍 Holter监测有心肌缺血者术后心脏并发症增加2.7倍 运动耐量是一个很好的预后指标 高血压。 肾血管病变。 头臂血管病变。 呼 吸 系 统 慢支、肺气肿 一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加3.7倍。 气管, 左主支气管移位变形。 喉返神经损伤。 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染。 大量胸腔积液与呼吸功能不全。 神 经 系 统 危险因素 高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史 脑 供 血 不 足。 颈动脉狭窄（ 3360例社区人群 65岁，10％颈内动脉狭窄50%） 听诊、超声和造影 一侧颈动脉狭窄大于60％且有脑缺血的临床表现时因考虑行颈内动脉内膜剥脱术 中风病史。 腔隙性脑梗塞（ 65岁，31％） 神 经 系 统 瘤体导致的缺血。 头臂血管。 肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时） 内 脏 器 官 肾 功 能 不 全 或 肾 衰。 肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全。 血 液 系 统 血 小 板。 凝 血 因 子。 贫 血。 麻 醉 方 法 术前用药 镇静 镇痛 静脉通路 麻醉诱导 芬太尼 硫贲妥钠 异丙酚 乙托咪酯 咪唑安定 麻 醉 方 法 气管插管 单肺通气 麻醉维持 强效吸入麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药 椎管内镇痛 其它药物 术中监测 血流动力学 动脉压、中心静脉压 漂浮导管 在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。 食道超声 心肌缺血 心电图 术中监测 心率、血压 心率血压乘积 心率血压比值 漂浮导管 突然升高的肺动脉压或肺毛细血管楔压提示心肌缺血，但其敏感性和特异性较低（~40％） 肺毛细血管楔压的升高既不是一个敏感的也不是一个可靠的心肌缺血指标 术中监测 TEE 敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） 反映比ECG早几分钟 定位准确 TEE监测心肌缺血 术中监测 温度 中心温度 外周温度 血气 ?稳态 pH稳态 脊 髓 监 测 脑积液压力和成份。 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。 感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感 吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间 运 动 诱 发 电 位（MEP）。 脊髓温度监测 脊 髓 监 测 脑积液监测 脑积液循环 脑脊液主要来自于室管膜细胞覆盖的脉络丛。脉络丛位于侧脑室（第一和第二脑室）、第三和第四脑室。侧脑室被包在两个大脑半球中，通过室间孔与第三脑室相通。第三脑室通过横贯中脑的中脑导水管与第四脑室相连。脑脊液可以通过第四脑室顶部的正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下腔。离开脑室系统之后，脑脊液可以在环绕脑和脊髓的蛛网膜下隙中循环，这些空隙扩大成为蛛网膜下池 。脑室中脑脊液的总体积约为35ml，蛛网膜下隙中的脑脊液约有100ml。大约每分钟有0.35ml的脑脊液产生。脑脊液每天要更新四次。 脊髓局部低温和脑积液测压 脊 髓 监 测 脑积液监测 脑积液成份 脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl－的浓度比血液中高。 脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物 脊 髓 监 测 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。 脊髓缺血时的诱发电位改变 脑 监 测 脑 电 图 监 测。 EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血 EEG可能不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位。 经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 。 脑缺血时的EEG改变 术 中 病 理 改 变 和 处 理 主 动 脉 阻 断 时 血 流 动 力 学 改 变： 动 脉 压? 室 壁 运 动 异 常?。 左 室 壁 张 力?。 心 输 出 量? 。 肾 血 流?。 射 血 分 数? 。 肺 动 脉 嵌 压? 。 中 心 静 脉 压?。 冠 脉 血 流?。 主 动 脉 阻 断 时 代 谢 改 变： 全 身 氧 耗?。 全 身C