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拾陸、流體力學床墊、氣墊床評估報告 一、病患基本資料 姓名： 性別： 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日聯絡： 6.障礙類別 □視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人□癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： 1.肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形 □骨折 □關節炎 □截肢 □肌肉病變 □其他2.神經系統常見疾病：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他呼吸系統常見疾病：□慢性阻塞性疾病 □氣喘 □肺結核 □其他心血管系統常見疾病：□心臟病 □高血壓 □糖尿病□周邊血管疾病 □其他□自行購買 □ 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 1.意識狀態：□正常 □障礙： 2.認知功能：□正常 □障礙： 3.目前體力狀態：□良好 □不佳 體力可能進展：□維持 □進步 □退化 4.翻身能力：□可獨立輕易完成 □執行費力耗時或需借助輔具 5.起床能力：□可獨立輕易完成 □執行費力耗時或需借助輔具 6.轉位能力：□可獨立輕易完成 □執行費力耗時或需借助輔具 7.姿勢調整能力：□可獨立輕易完成 □執行費力耗時或需借助輔具 8.姿勢性低血壓：□有 □無 9.軀幹長坐姿時挺直能力：□良好 □不佳 軀幹坐姿挺直耐力：□≧2分鐘 □＜□正常 □不足： □喪失： 11.關節活動度： 左 右 肩關節 □正常 □受限 □正常 □受限 肘關節 □正常 □受限 □正常 □受限 腕關節 □正常 □受限 □正常 □受限 髖關節 □正常 □受限 □正常 □受限 膝關節 □正常 □受限 □正常 □受限 踝關節 □正常 □受限 □正常 □受限 12.脊柱形狀：□正常 □脊柱側彎 □脊柱前彎 □脊柱後彎 13.感覺功能：□正常 □異常： □喪失 14.褥瘡潛在危機：□無 □有(危機部位： ；已發褥瘡部位： ) 大小____公分 ×____公分 分級：□I (皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印皮膚有水泡或紅疹傷到真皮層皮膚層全部受傷深到皮下組織或脂肪深肌膜、肌肉甚至深及骨頭 □是，請進行下列檢查項目 □否， 或須重新進行建議配置選項 檢查日期： 年 月 日 配置日期： 年 月 日 床墊類型 □液態流體力學床墊 品牌及配件： □氣墊床 品牌及配件： □其他特殊材質床墊 品牌及配件： □液態流體力學床墊 品牌及配件： □氣墊床 品牌及配件： □其他特殊材質床墊 品牌及配件： 馬達 □正常 □需調整 □需維修 氣囊 □正常 □漏氣 □鬆脫 病患是否出現不當 壓力點 □是 □否 使用操作是否恰當 □是 □否 五、總結 1.床墊之需求：□