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?一、??????四川省住院病历质量评分标准?（一）?病案首页（总计10分）1、首页空白。???????????????????????????单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填??????????????? 5分3、入院诊断填写错误或漏填????????????????????? 5分4、出院诊断填写错误、漏项???????????????单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误??????????????????????????? 3分6、出院次要诊断中有重要遗漏???????????????? ???2分/项7、出院诊断名称填写不全?????????????????????? ?2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类????????????????????????????????2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写?????????????? 1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏????????????????? 2分/项11、???????有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全?2分12、药物过敏空白或填写有错误????????????????? 2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填???????????????????? 2分14、HCV-Ab填写错误或漏填??????????????????? 2分15、HIV-Ab填写错误或漏填???????????????????? 5分16、血型填写错误???????????????????????单项否决（乙级病历）17、血型漏填????????????????????????????????? 2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填??????????? 2分19、输血反应填写错误或漏填??? ????????????????2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写??? 1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写??????????? 0.5分22、麻醉方式错填或漏填??????????????????????? 2分23、切口愈合错填或漏填??????????????????????? 1分/项24、手术操作名称错填????????????????????????? 5分/项25、手术操作名称漏填????????????????????????? 2分/项26、手术时间错填或漏填??????????????????????? 1分/项27、基本项目空白或填写不全??????????????????? 3分/项28、医院感染错填或未填???????????????????????? 5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填???????????? 2分30、首页无主治医师签名???????????????????????? 2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名???????? 2分/项32、传染病漏报???????????????????????????? ????单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）???????? ????单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成??????????????????????????????单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录??????????单项否决（乙级病历）4、无主诉??????????????????????????????????????5分5、主诉描述错误或与现病史不符?????????????? ???2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者????????????????????? 1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷??????????????? 3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细??????? ????2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料?????????? ?3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺???? 2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺??? 2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺??? 2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺??? 2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史????????????? 2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征????????????????????? ?????4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项?2分/项17、无专科
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