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2010年专家共识解读 中山大学孙逸仙纪念医院 陈筱潮 射血分数正常心力衰竭 主要内容 概念与认识 流行病学 临床表现 EF的界值 评估舒张功能的指标 诊断流程 诊断标准 治疗 概念与认识 舒张性心力衰竭 左心室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF) 左心室射血分数尚保留心力衰竭(HFPEF) HFNEF HFREF ? 一种综合症 二种综合症 支持点 1…… 2…... 3…… 4…… 5…… 支持点 1…… 2…… 3…… 4…… 5…… 流行病学 中国资料：HFNEF占全部心力衰竭住院病 例的34.1％(2004年) 国外资料：HFNEF在心力衰竭中所占的比 例平均56％ 患者特点 年龄大 女性和肥胖患者更多 高血压病和心房颤动更常见 合并冠心病相对偏少 预后 Framingham心脏研究： HFNEF年死亡率8.7％ HFREF年死亡率18.9％ 临床研究： HFNEF死亡率22-29％ HFREF死亡率26-32％ 临床症状与体征 气短往往是HFNEF最早出现的症状 其他症状或体征包括 …… 急性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律在 HFNEF中的发生率低 EF的界值 NIH / Framingham心脏研究：LVEF50％ 美国超声心动图协会和ESC心腔测量推荐意见：LVEF为45％一54％（2006年） 中国慢性心力衰竭诊治指南： LVEF45％（2007年） HFNEF专家共识：LVEF45％（2010年） 评估舒张功能的指标 左心室舒张功能不全的有创评估 组织多普勒评估左心室舒张功能 血流多普勒评估左心室舒张功能 测量左心房容积和内径 左心室室壁重量指数 钠尿肽 心房颤动与舒张功能不全 左心室舒张功能不全的有创评估 舒张功能不全的证据包括： 左心室舒缓时间常数48ms 左心室舒张末期压力16mmHg 平均肺毛细血管楔嵌压12mmHg 左心室舒张期僵硬度：dP/dV，0.27可以作为舒张功能不全的诊断证据 左心室僵硬度的倒数即左心室顺应性(dV/dP) 组织多普勒 组织多普勒的最大舒张(E’)速度反映左心室舒张功能 左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度(E) 和组织多普勒E’的比值与左心室充盈压密切相关 E／E’15对左心室舒张功能不全有诊断价值，8有排除价值 血流多普勒 逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard) 二尖瓣A波血流时间(Ad) Ard-Ad 30ms作为舒张功能不全的标准 二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长同步出现 左心房容积和内径 左心房容积指数： 正常：23±6ml/m2 轻度左心室舒张功能不全25±8ml/m2 中度31±8ml/m2 重度48±12ml/m2 替代指标：左房内径4.7cm作为左心房容积指数40 ml/m2的替代指标 左心室室壁重量指数 男性：149g/m2 女性：122 g/m2 确定诊断的标准 ①有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病 ②左心室收缩功能正常或轻度异常(LVEF45％和左心室舒张末期容积指数97ml/m2) ③左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据 可能HFNEF的诊断标准 ①血流多普勒E/A0.5和E减速时间280ms ②Ard-Ad30ms ③左心房内径4.7cm ④左心室室壁重量指数122g/m2(女) 149g/m2 (男)； ⑤心房颤动。 排除HFNEF的指标 NT-proBNP≤120pg/ml BNP≤100pg/ml 左心房容积指数29ml/m2 治疗目标 控制病因 缓解症状 提高存活率 治疗措施 积极控制血压 (130/80mmHg) 控制心房颤动的心率和心律 应用利尿剂 血运重建治疗 治疗措施 使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂可能有效缓解心力衰竭症状 不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状 HFNEF对前负荷非常敏感，尤其是老年人，过度降低前负荷很可能导致低血压。 循证医学证据 洋地黄 ACEI ARB CCB Beta-blocker 样本规模小,证据力度不大,结论存在争