一叶障目又见泰山反复下肢浮肿多浆膜腔积液的求证历程.pptVIP

* 图1：室间隔运动异常；图2：心包少量积液，左房明显增大，左房室角缩小；图3：二尖瓣频谱随呼吸变化峰值明显下降，E/A比值明显增大；图4：壁层心包回声明显增强增厚、胸腔积液、心包积液 一叶障目，又见泰山反复下肢浮肿，多浆膜腔积液的求证历程 郑州大学附属洛阳中心医院 常学伟 病史 男性，30岁，间断胸闷、气短1年，再发加重3天；1年前无明显诱因出现腹胀、双下肢水肿，应用利尿剂后好转 2月前，心脏彩超示心包积液，按心衰治疗；近3天来症状加重，彩超示心包腔、胸腔、腹腔积液 抽烟10余年，平均20支/天，无射线接触史 余既往史、个人史、婚育史、家族史无异常 HR 88次/分 ，BP 120/100mmHg，颈静脉充盈，腹膨隆，腹水征阳性，双下肢重度水肿 3 1 4 2 心脏彩超——2013年8月26日 LA 20mm，LV 41mm，RV 20mm 室壁厚度正常，运动欠协调 大动脉，瓣膜及心脏结构无异常 心包积液、胸腔积液、腹腔积液 胆囊壁粗糙，脾脏增大 Impression 1： 缩窄性心包炎？ 心肌病？ 结缔组织病？ 心力衰竭 多发性浆膜腔积液 印象 辅助检查 Investigation 2013-8-26 ECG at admission 入院心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF V3-V6导联 T波倒置 胸腔积液检查 腹腔积液检查 Investigation 心脏磁共振检查 2013年8月30日 心脏MRI 心肌病？ Confused 血沉不快 心脏彩超未提示 积液为漏出液 未见抗酸杆菌 积液葡萄糖不低 心脏磁共振报告 均不支持缩窄性心包炎 Investigation 复查心脏彩超——2013年9月4日 LA 55mm，LV 49mm，RA 60mm RV 18mm，EF值51%，双房增大 脏层心包膜增厚，缩窄性心包炎？ 三尖瓣中量返流 中量心包积液 胸部CT Investigation CT报告——2013年9月6日 心包边缘可见弧形钙化影 心包包裹性积液并心包膜钙化 双侧胸腔积液 腹腔积液 病例特点 全身浮肿、颈静脉怒张、多发浆膜腔积液 双房大、双室不大、EF正常、BNP几乎正常的心衰 右心衰但无肺动脉高压和右心室扩大 心脏彩超、胸部CT、心脏MRI的最终结果 血沉不快 积液为漏出液 未见抗酸杆菌 积液生化葡萄糖不低 不支持缩窄性心包炎 缩窄性心包炎 修正诊断 缩窄性心包炎 右心衰竭 2. 胸腔积液 3. 腹腔积液 心包剥脱术——2013年9月11日 左腋中线切口正中开胸，切开心包； 探查病变病理：脏壁层心包均明显增厚，严重钙化，心包腔有中量淡血性积液，膈面、心尖、左室面心包粘连钙化； 依次游离右室流出道、右室面、左室心尖、膈面、上下腔静脉处粘连、钙化，去除相应部位心包，心肌活动明显改善。 出院后给予抗结核治疗，3月来随访情况良好，积液未再发 缩窄性心包炎 心包膜慢性纤维化，增厚、粘连、钙化，使心排出量降低，心衰 讨论 流行病学 发生率：1.25 %-1.60% 高危人群：20-30岁 女性:男性=1.5:1 术后院内死亡率4.9%–16% 误诊率：22%-66.7% 病因：心肌病、心脏手术、感染、肿瘤、药源性、结缔组织病、纵膈疾病放射治疗等 1987 n=95 1991 n=82 2004* n=1184 2013 n=89 2012 n=51 2012 n=45 Population USA USA Spain German Chinese Iran 心肌病 (%) 15 42 46.7 55.0 13 60 心脏手术 (%) 39 11 6.7 23.6 6 4.4 射线(%) 1 31 13.3 5.6 - 0 结核病(%) 11 6 6.7 5.6 65 22.2 病因学 病理及病理生理 心包增厚粘连、脏壁层融合钙化，严重者形成纤维性外壳 心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩 心包透明样变性--非特异性 结核性可见肉芽组织或干酪样病变 心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降 心脏舒张受限，心力衰竭，以右心衰为著 临床表现 胸闷、气短、腹胀、纳差、劳力性呼吸困难 血压偏低，心率偏快（房扑、房颤），脉压变小 颈静脉怒张， Kusmaul征 肝大、腹水及下肢水肿 视诊收缩期心尖回缩，舒张早期心尖搏动，心包叩击音 心电图无特异性，可见QRS低电压，T波低平或倒置 Diagnosis 影像学改变 心包膜增厚，蛋壳样钙化 上、下腔静脉，奇静脉扩张 心包积液、胸腔积液、腹腔积液 Diagnosis 室间隔抖动：舒张早期室间隔突然向后移动 心房扩大，尤其是左房扩大，心室充盈受限，心室容量减少 吸气时，舒张早期二尖瓣血流速度（E波）明显降低 心包腔积液，心包增厚、钙化 下