例慢性心功能不全急性加重病例分析.pptVIP

1例慢性心功能不全急性加重病例分析 深圳市第四人民医院心内科 闵敏 张东辉 既往史：有糖尿病8年，平素服用降糖药物。 吸烟20年，10支/天，已戒烟3年。无饮酒史。 无早发冠心病家族史。 查体：BP?90/60mmHg，呼吸17次/分，心率68次/分。慢性病容，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻干湿罗音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率68次/分，律不齐，二尖瓣区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，传导不明显，无额外心音，无心包摩擦音。腹部平坦.，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区轻度扣击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。 辅助检查 心电图：II、Ⅲ、AVF可见Q波,频发室性早搏。 NT-proBNP：6173pg/ml。 床边心肌损伤标志物：阴性。 心脏彩超：1.双房稍增大，左室明显增大，LVIDd 66mm。2.左室前壁、前间隔、室间隔室壁变薄，运动消失；左室后壁、下壁、侧壁心尖段运动幅度减低。3.二尖瓣反流（轻度）。三尖瓣反流（轻度），估测肺动脉高压（中度）。4.心包积液（少量）。5.左室舒张及收缩功能明显减低。EF 29 % 胸片：肺纹理增多，未见实质性病变。 入院前用药 阿司匹林肠溶片 100mg qd 波利维 75mg qd 曲美他嗪片 20mg tid 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 培哚普利片 2mg qd 地高辛片 0.125mg qd 螺内酯片 40mg qd 呋塞米片 40mg qd ?入院诊断：1冠心病?陈旧性前壁、下壁、右室心肌梗塞?PCI术后?心功能IV级?? ?2.2型糖尿病 入院后治疗：予抗血小板聚集、调脂、降糖、补充热量、强心、利尿、扩冠及对症支持治疗。 心功能不全恶化临床表现 入院后在每天使用利尿剂情况下，体重逐渐增加，第14天达最高峰。伴面部、下肢浮肿。双下肺闻及少许湿罗音。 食欲下降。 在输注白蛋白及补充钠盐情况下仍对大剂量利尿剂治疗反应欠佳。 血肌酐上升，第19天为136umol/l。 NT-proBNP上升。 心功能不全恶化的原因 肺部感染：咳嗽、咳少量粘痰，体温上升至38℃。 未有效控制入量：患者未经同意每日自行口服近500ml中药冲剂。 因“频发室性早搏”，入院第５天开始口服胺碘酮治疗室性早搏:负性肌力作用？ 胸片 心衰指南关于胺碘酮 　　ESC急慢性心力衰竭诊治指南（２０１２更新版） １　　对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB)， β-受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂优化药物治疗。ⅠA ２　 胺碘酮是?唯一推荐应用与收缩性心力衰竭患者的心律失常药物。 ３　　对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规使用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性。ⅢA? 下一步治疗方案 加强抗感染治疗。 严格控制入量。 停用胺碘酮口服。 新型强心药物：左西孟旦 再次补充白蛋白 减少美托洛尔缓释片用量？ 心衰指南关于β-受体阻滞剂 　ESC急慢性心力衰竭诊治指南 （ 2012更新版） β-受体阻滞剂为ＮＹＨＡⅡ－Ⅳ及心衰的一线治疗，如患者症状和体重增加，可增加利尿剂剂量，如利尿剂加量无效， β-受体阻滞剂减半，不能突然停用，可能存在“反跳”风险：增加心肌缺血或心肌梗死、心律失常。 ２　　如果出现低灌注，或者需要静脉使用正性肌力药物，最好暂时停使用受体阻滞剂至临床情况稳定。　 心功能不全好转临床表现 体重减轻。 尿量明显增加。 对利尿剂治疗敏感。 双肺湿罗音减少。 食欲好转。 血肌酐下降，第25天为67umol/l。 NT-proBNP下降。 心功能不全好转原因分析 关于左西孟旦（新型抗心衰药物） 作用机理：1钙增敏剂：正性肌力 2 ATP敏感的K+通道：扩血管 停止输注后48小时达最大血药溶度。 心衰指南关于左西孟旦 如果认为β-受体阻滞剂是引起低灌注的原因，可考虑用左西孟旦静脉输注，以逆转受体阻滞剂作用。应连续检测心电、血压，因可引起心律失常、心肌缺血、或血 压下降。ⅡB　 ESC急慢性心力衰竭诊治指南 （ 2012更新版） 左西孟旦用于收缩功能不全所致无严重低血压的症状性低心输出量心衰患者。2008年 ESC心衰指南　　 出院带药 阿司匹林肠溶片 100mg qd 波利维 75mg qd 曲美他嗪片 20mg tid 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 培哚普利片 2mg qd 地高辛片 0.125mg qd 螺内酯片 40mg qd 呋塞米片 40mg qd 疑