3口腔质量管理与持续改进检查方法.doc

（十三）口腔治疗质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 115 口腔科人员配置 （1）每台牙椅配备不少于1.1名卫技人员 查人事名册、工资册 卫技人员指：医师、护士、技师 要点：评分标准 0分：配备﹤0.7 1分：配备≧0.7 2分：配备≧0.9 3分：配备≧1.1 （2）护士的配置符合临床工作和医院感染控制得要求，且具有一定专科理论知识和基本操作技能，医师和护士比为1:0.35以上 查现场和人事名册，排班表 要点：评分标准 0分：医护比﹤1：0.25 1分：医护比≧1：0.25 2分：医护比≧1：0.3 3分：医护比≧1：0.35 116 牙椅设置与设备管理 （1）仪器配备符合临床治疗要求，开展正畸、种植修复治疗的，必须配备口腔X线全景机 查收费记录 现场查看 要点：评分标准 0分：开展正畸或种植项目但无设备配备 3分：配备设备 （2）种植手术室符合门诊手术室要求，配置口腔种植机和相关设备、器械 查看制度 查看相应的资料 要点：评分标准 0分：没有设置手术室 1分：有手术室但无区域划分（一洗手区，一手术室）， 2分：有区域划分明显的手术室，但配备不全，有手术室管理制度 3分：区域划分明显的手术室，配备齐全（牙科综合治疗椅，种植机，种植配套器械，独立的电动吸引器），有手术室管理制度 117 口腔科医院感染管理 （1）医护人员操作时采取标准预防措施 现场查看，抽查3位医务人员 要点：评分标准 操作时是戴手套、口罩、帽子、穿工作衣，有气溶胶产生时戴防护镜/面罩， 每1位不符合扣1分 （2）执行手卫生规范，洗手设备符合要求 现场查看手卫生设施、抽查2名手卫生依从性 1分:洗手设施符合;2分：操作前后应洗手,1名符合得1分; 3分：以上2项均符合;0分：以上均不符合。 （3）有独立的清洗消毒室，流程合理，符合医院感染控制的要求 现场查看 要点：评分标准 0分：没有独立的清洗消毒室 1分：有清洗消毒室，没有区域划分 2分：有独立的清洗消毒室，区域划分，流程不符合要求 3分：有独立的清洗消毒室，区域划分，流程符合要求 *（4）物品的清洗、消毒（灭菌）符合相关规范要求，有灭菌效果监测，监测有记录 现场查看 要点：评分标准 3分：制定相关的管理制度（器械清洗流程、消毒灭菌监测 制度）、清洗质量符合要求，灭菌效果监测有记录，有持续改进计划，措施落实 2分：全部实施，但无持续改进措施 1分：开展实施，但不完善 0分：未开展实施 （5）清洗消毒室人员必须经过岗位培训后持证上岗，掌握相关的医院感染控制知识 查看相关人员资质和培训证明，现场考核。 评分标准：1分：管理护士经省市口腔中心或院感中心培训1；1分：现场清洗规范；1分：现场灭菌规范。 0分：以上内容均不符合； 1分：符合1项；2分：符合2项；3分：均符合。 118 口腔门诊急救管理 （1）配备简易急救设备和药品，并有应急预案 现场查看，查看相关资料 要点：评分标准 3分：设备（血压计、听诊器、氧气、口咽通气管、开口器、压舌板、拉舌钳）药品（肾上腺素、地塞米松、阿托品、高渗葡萄糖、硝酸甘油片、静脉输液液体）配备齐全，有应急预案 2分：设备和药品不全（不超过2项），有应急预案 1分：设备和药品不全（超过2项），无应急预案 0分：设备和药品严重不全（超过3项），无应急预案 （2）制定常见意外的急救处理流程 查看相关资料 要点：评分标准 3分：有常见意外（窒息，晕厥，过敏性休克，呼吸循环骤停）急救处理流程，流程符合规范 2分：有常见意外的急救处理流程，但流程简单，可操作性较差 1分：常见意外的急救处理流程制定不全，流程简单，可操作性较差 0分：未制定急救处理流程 （3）能熟练处理口腔治疗中的常见意外 现场考核（抽一医生和一护士，抽考一项内容） 要点：评分标准 3分：判断正确，操作熟练，药物使用正确，医护配合默契 根据具体考核情况酌情扣分 119 口腔有创治疗知情同意实施 （1）知情同意书格式规范、内容全面 查看口内、口外、修复、正畸、种植科中3项（参照省口腔质控中心制定的知情同意书范本） 要点：评分标准 每项内容规范、齐全得1分 （2）经治医生及时实施，医患双方签名 现场查看（每科抽查3份） 要点：评分标准 每份签名齐全得1分 120 义齿加工管理 （1）义齿加工企业“三证”齐全 查看相关资料 要点：评分标准 三证：《医疗器械生产企业许可证》，《医疗器械产品注册证》《生产企业营业执照》 0分：无证 缺一证，扣1分 （2）医院与加工企业有正式合同 查