2013年—重症脑损伤患者镇痛镇静治疗试卷.pptVIP

附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分） 运动（Movement） 6 遵嘱动作 5 刺痛定位 4 刺痛躲避 3 异常屈曲（去皮层状态） 2 异常伸展（去脑状态） 1 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。 　　轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 内容 非甾体类消炎药(NSAIDS) γ-氨基丁酸（简称GABA） 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害/药物作用能够快速消除。 脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。 近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。 到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势[8] 。 [8]Roberts DJ Hall RI Kramer AH et al. Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care Med 2011 39 2743-2751. 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 分析患者烦躁原因,切忌烦躁就给镇静药！！ 对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 布洛芬混悬液（Ibuprofen suspension）：维持病人舒适的基础用药。 10?15ml po q6h?q12h. 苯二氮卓类药物 机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。 药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。 分类：短效——三唑仑、咪达唑仑 中效——氯羟安定、阿普唑仑 长效——安定、氯硝安定 地西泮（安定） 优点： 能迅速进入中枢神经系统，2~3 分钟内能产生镇静作用。 很少产生依赖性 为治疗癫痫持续状态的首选药 缺点： 转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期20~70h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 无绝对禁忌，以下情况慎用： 急性乙醇中毒 重度重症肌无力 闭角型青光眼 低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒 严重COPD患者 外科或长期卧床患者，可抑制咳嗽反射 使用剂量与方法： 口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日总量不得超过25mg。 肌注或静注（10mg/2ml）：开始10mg，以后每隔3~4小时加5~10mg，1日总量不超过50mg。 微量泵：先静推10mg，0.9%NS30ml+安定40mg 以2~4ml/h维持，若不能控制则加量，直至患者安静入睡，呼之即醒，角膜反射存在。 咪唑安定（咪达唑仑） 优点： 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强：药效为安定的3倍，30~90s起效 消除半衰期短：1.5~2.5h. 顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 缺点： 同安定，需撤药时宜用长效Bzs如安定过渡。 禁忌症 对Bzs过敏者 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁患者 咪唑安定（使用剂量与方法） 使用剂量与方法：（10mg/2ml） 0.9%NS40ml+咪唑安定50mg，配成药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.05?0.15 mg/kg/hr。 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2~5mg，然后以0.05 mg/kg/hr的速度开始泵注，每15min以0.05 mg/kg/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。 若持续泵注≥5天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚替换咪达唑仑。 咪达