足踝外科的最新进展详解.doc

足踝外科的最新进展摘要本文概述了足踝矫形外科专业的最新研究进展，文章均为2009年8月至2010年6月间出版或发表的文章，来源包括JBJS-Am、JBJS-Br，FAI，2010年AAOS（美国骨科医师学会）年会（此次年会于2010年3月13日在路易斯安那州新奥尔良召开）上的专题日会议记录以及AOFAS（美国足踝外科医师学会）夏季会议（2010年7月7日到10日在马里兰州国家港湾区召开）论文。胫骨Plafond骨折（译者注：胫骨Plafond骨折，1911 年法国放射科医生Destot 首先提出“tibial Pilon”一词, 1950 年Bonin 称之为“tibial Plafond”,因此Pilon 骨折又称为Plafond 骨折。）由于踝关节周围的软组织覆盖薄弱，开放性胫骨Plafond骨折在以往的手术治疗中常常会出现相关的软组织并发症。Boraiah等报道了其开放性胫骨Plafond骨折切开复位内固定的治疗效果，其治疗策略包括早期外固定，细致的处理软组织，分期进行确定性固定手术及软组织覆盖手术。59例患者中52例得以治愈，6例患者由于骨不愈合，在二次手术时需要进行植骨，1例患者由于游离组织转移手术失败需要截肢。所有患者中只有2例患者(3%)出现伤口深部感染，3例出现浅表感染，无发生慢性骨髓炎的病例。这些研究的结果表明，通过分期手术方式切开复位内固定可成功地治疗高能量开放性胫骨Plafond损伤，并可进一步降低软组织并发症。踝关节骨折不稳定性踝关节骨折的标准手术方式是通过坚强的内固定维持骨折的复位。然而，有时却很难确定踝关节的不稳，特别是单纯腓骨骨折的病例，对于这些病例，不好确定其深部的三角韧带损伤是否损伤，其深部三角韧带撕裂诊断的影像学依据是明显的内侧踝关节间隙增宽。Saldua等的研究证实了内侧踝关节间隙测量中踝关节位置的影响。25名健康志愿者在踝关节的4个跖屈位置（0_, 15_, 30_, 及45_）投照其踝穴位X线片。随着跖屈的逐渐增加，内侧踝关节间隙也逐步增宽，并同时伴有距骨后面对于踝穴的占据空间变窄。内侧间隙增宽的显著性水平出现在跖屈45度时，此时内侧踝关节间隙平均增宽0.38mm。另外，将内侧间隙与后侧间隙的比率作为诊断依据时，三角韧带损伤的假阳性发生率会随着跖屈的增加而升高。该研究重点强调了踝关节跖屈位置对踝关节内侧间隙测量的影响，这会在更大程度上用于决定是否进行手术治疗。作者推荐在踝关节中立位下进行X线检查，以确保内侧间隙测量的准确性。当不能确定深部三角韧带是否完整时，应进一步进行自重应力试验检查，该试验可进行人工应力测试，也可应用MRI进行检查，对于治疗有一定的指导意义。在手术中，踝关节骨折固定后进行联合韧带的探查可用于指导下胫腓关节的固定。联合韧带确切的诊断标准及术中外旋试验和外侧应力试验的意义尚不明确。Stoffel等为了确定这两项应力试验用于诊断联合韧带不稳的准确性实施了一项尸体研究。其结果证实，外侧应力试验（可应用骨钩对于腓骨施以外侧应力）及胫腓关节间隙的测量用于检查联合韧带损伤是最适合地。外旋应力试验用于联合韧带损伤的检查只能测量内侧间隙；然而，在单纯三角韧带损伤的病例中也会出现内侧间隙的增宽。该研究表明，术中外侧应力X线相上，胫腓间隙5 mm对于联合韧带断裂的诊断是最准确地。为了明确创伤后关节炎发展中关节软骨缺损的作用，Stufkens等通过一项长期研究考察了急性踝关节骨折固定中关节镜下可见的关节内软骨损伤情况。临床效果的评价应用AOFAS后足评分，影像学疗效评价应用改良Kannus关节炎评分，平均12.9年后发现原来关节镜下发现的软骨损害与临床评估及影像学评估结果相关。在实施踝关节骨折固定时所发现的软骨损害是创伤后踝关节炎进展的独立预测因素。尤其值得注意的是，距骨前、外侧面及内踝的软骨缺损与较低的临床评分相关。深度缺损的定义为软骨缺损超过软骨厚度的50%，这也较差的长期疗效相关。这一研究提供了一项创伤后踝关节形成的相关证据，即其发展与踝关节骨折所致的软骨损害持续存在有关。为了获得最佳的长期治疗效果，踝关节骨折的解剖复位依然是手术固定要实现的目标。关节镜检查及其改善踝关节骨折所致持续性软骨损伤远期疗效的能力仍然在未来的研究中占重要地位。骨科中右腿的损伤及制动对于驾驶能力的影响在医学及法律中的意义仍未明确。Tremblay等在模拟驾驶状态下考察了不同制动方式对健康志愿者刹车能力的影响。对志愿者分别在三种情况实施测试：穿跑鞋时；穿泡沫透气旅游鞋时；穿短腿防滑徒步鞋时。紧急刹车时，在刹车反应时间和整体刹车时间上，穿跑鞋制动者明显短于其他两种穿鞋方式制动者。另外，在最大刹车力量方面，防滑鞋组显著低于跑鞋组和旅游鞋组，这之前已经提出了充分刹车所需的力量，但研究中三者