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附录 4-1 妊娠高血压综合征病例报告表（首页） 编码 □□□□□□□□□□ 病历号 □□□□□□ 姓 名 家庭地址 联系电话 电子邮箱 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期 年 月 日 □□□□年 □□月 □□日 出 生 地 本地居住 年 □□年 民 族 汉=1 满=2 回=3 其它=4 其它民族请注明： □ 职 业 专业技术人员=1 职员=2 公务员=3 工人=4 农民=5 商业服务人员=6 无业=7 其它=8 □ 文化程度 小学及以下=1 初中=2 高中及中专=3 大专=4 本科=5 研究生=6 □ 婚姻状况 初婚=1 再婚=2 □ 填表人 填表日期 妊娠高血压综合征病例报告表 编码 □□□□□□□□□□ 病历号 □□□□□□ 出生日期 年 月 日 □□□□年 □□月 □□日 月经史 月经周期 正常=1 缩短=2 延长=3 不规律=4 □ 经期 3~7天=1 ?3天=2 ?7天=3 □ 血量 正常=1 减少=2 增加=3 □ 痛经 有=1 无=2 □ 末次月经时间 年 月 日 □□□□年 □□月 □□日 怀孕次数 次 □ 既往病史 原发性高血压 有=1 无=2 □ 高脂血症 有=1 无=2 □ 糖尿病 有=1 无=2 □ 肾脏疾病 有=1 无=2 □ 心脏病 有=1 无=2 □ 肝脏疾病 有=1 无=2 □ 妊高征 有=1 无=2 □ 甲状腺机能亢进 有=1 无=2 □ 甲状腺机能低下 有=1 无=2 □ 其它（请注明）：  高血压家族史 父亲 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 母亲 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 兄弟姐妹 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 爷爷 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 奶奶 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 姥爷 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 姥姥 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 伯伯/叔叔 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 姑姑 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 舅舅 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 姨妈 原发=1 继发=2 无高血压=3 无=4 不详=9 □ 妊高征家族史 母亲 无=0 轻=1 中=2 重=3 无姐妹＝4 不详=9 □ 姥姥 无=0 轻=1 中=2 重=3 无姐妹＝4 不详=9 □ 姐妹 无=0 轻=1 中=2 重=3 无姐妹＝4 不详=9 □ 姑姑 无=0 轻=1 中=2 重=3 无姐妹＝4 不详=9 □ 姨妈 无=0 轻=1 中=2 重=3 无姐妹＝4 不详=9 □ 个人生活习惯 日常饮食口味 偏淡=1 适中=2 偏咸=3 偏甜=4 □ 吸烟 吸烟=1 不吸烟=2 □ 饮酒 饮酒=1 不饮酒=2 □ 生活环境 丈夫吸烟 吸烟=1 不吸烟=2 □ 丈夫饮酒 饮酒=1 不饮酒=2 □ 工作环境中 同事吸烟=1 同事不吸烟=2 □  怀孕期间接触噪声 有=1 无=2 □ 怀孕期间接触有害气体 有=1 无=2 □ 怀孕期间长时间使用电脑 是=1 否=2 □ 怀孕期间接触射线 有=1 无=2 □ 怀孕期间接触其它有害物质 有=1 无=2 如果有，请注明物质的名称： □ 情绪和意愿 怀孕期间感到工作紧张吗？ 紧张=1 不紧张=2 □ 孕中晚期情绪好吗？ 不好=1 一般=2 较好=3 好=4 □ 怀孕期间丈夫和您生活在一起吗？ 一直在一起=1 偶尔出差=2 经常出