经纵膈食管切除术.PDFVIP

经纵膈食管切除术 Mark B Orringer, MD, University of Michigan Medical Center Slide 1 我没有利益冲突要披露。 Slide 2 感谢大家，我非常高兴今天能够来到这里！ 开胸经纵膈食管切除术及颈部食管胃吻合术是目前被广泛接受的术式并且适用于大多数需 要食管切除和重建的患者，不论其是良性还是恶性病变。但是正如Low 医生讲的那样， 没有一种手术是绝对适用的，在有些情况下还是需要选择其他术式才能完成。正如我们现 在所完成的每一种术式一样，TAG 术后满意的结果依赖于一致和系统的方法，以及对手术 细节的关注。 Slide 3 关于术前准备，之前Low 医生应该已经讲到过一些。例如，目前对癌症患者很少进行探 查手术。随着在所有癌症患者中常规开展CT、PET 扫描、超声检查和吞钡造影检查，对 于癌症的分期已明显改善。对于有胃食管结合处（gastro esophageal junction，GEJ ）肿瘤 的患者，或者当担心其剩余的胃管不足以完成颈部吻合的患者，术前应常规进行钡灌肠和 肠道准备。当然，术前需要对患者的心脏和肺状态进行评估并使其处于最佳状态，并应在 监督下使患者强制性戒除烟酒至少3 周。在患者初次就诊时，为其分发激励性吸气计使其 在入院前就开始进行肺功能锻炼。我们要求患者在术前每天步行3 英里，根据自身情况术 后早期下床活动。同样，如Low 医生讲的那样，满意的手术结果是基于术前很长时间的 准备。我们对患者采用Dobhoff 营养管，如果患者需要营养支持，术前应尽量不选用肠内 营养管。我不喜欢在切口周围放置营养管，因为存在污染伤口的潜在可能，所以我们将在 术前1 周或10 天拔除营养管以保证腹部术野清洁。 Slide 4 经纵膈食管切除术的禁忌证包括：活检证实的IV 期食管癌、侵犯气管-支气管、侵犯主动 脉，现在这些都可以通过血管内超声来得到更准确的评估，当然也包括手术证实，若存在 这些病变，那么当通过食管裂孔检查食管时，继续通过就会有危险——这时应该改选其他 术式的绝对适应证。经纵膈食管切除术的相对禁忌证包括多次手术史，当然也包括之前曾 多次接受放射治疗，这在目前已几乎成为常规，我们会看到越来越多的患者被送去做抢救 性食管切除，但是在大多数情况下，这些患者还是能够采取经纵膈这种术式的。 Slide 5 目前，经纵膈食管切除术分为五个步骤：腹部、颈部、纵隔、胃管制备和定位以及颈部吻 合。其中的每一步都有其标准化的操作步骤以及独特的、潜在的、容易出现的问题，这些 我将会讲到。腹部操作步骤包括胃部处理、远端食管处理、Kocher 手法、幽门环肌切开和 空肠吻合。 Slide 6 我们做了常规引流术，这点没有改变。胃部处理包括上腹部淋巴结采样和空肠造瘘营养管 置入，是真正的营养管，是手术常规14 号管______ 。 Slide 7 腹部操作步骤中容易出现的问题。特别是之前曾经做过手术的患者，复发性裂孔疝和其他 疝修补不一样，它不可以修补，因为有4、5 例手术失败的患者。如果是一个很大的食管 裂孔疝，当开始处理胃部时，你可能会觉得你正在处理的胃短血管的位置非常高，只有当 你将胃放回腹部时才发现，你已经离断了右侧的胃网膜。因此，对于有大的食管旁疝的癌 症患者，将胃回纳，这样血管才得以保留。胃短血管需远离胃进行结扎，以免造成缺血性 坏死。我们目前发现，随着腹腔镜的应用，越来越多的缺血性坏死和胃支气管瘘患者转诊 到我们这里，之前我们从来没有见过这类患者。显然，牵拉大网膜和胃可以损伤到脾。临 床医生应在处理胃小弯侧之前仔细检查胃肝大网膜，从而可以发现异常的胃左动脉...异常 的脾动脉… 肝左动脉，一旦发现这些异常血管，尽量避免损伤它们。如果损伤了幽门十二 指肠粘膜，我们并不会改行幽门成形术，而是用5-0 prolene 线（聚丙烯纺织纤维）缝几 针，覆盖以大网膜补片、Graham 皮瓣或Graham 补片，这同对贲门失弛缓症患者进行肌层 切开时处理粘膜的方法一样。 Slide 8 接下来讲一下颈部的操作步骤，关键的体表标志是环状软骨。如果看到甲状软骨，其下方 就是环状软骨，很明显，食管上括约肌和环咽肌起始于该软骨，如果切口向上超过环状软 骨水平，那么该切口就有些浪费。旧的颈动脉切口是起始于胸骨上切迹，止于下颌骨的远 端，因此，对于这种食管切除术而言是没有必要采用这种旧切口的。所以颈部切口是从胸 骨上切迹延伸到环状软骨。 Slide 9 将切口向下延伸直至看到胸锁乳突肌，然后将胸锁乳突肌的前缘拉向一侧，暴露出其下方 的肩胛舌骨肌，沿着与该肌肉相反的切线方向进行