平成21年度共同利用施设利用申请书（新规継続変更.doc

(様式2) 平成2９年度　共同利用施設利用研究計画書　（　新規?継続?変更　） （枠にこだわらず詳細に記入してください。） 申請者氏名： １．研究分野の別 　　　　　医科学研究　　　　感染症研究（BSL2）　　　感染症研究（BSL3）　　　 ※いずれかに○をつけてください。 ２．研究概要 　 ３．研究組織　（共同利用施設を実際に利用する研究者についてのみ記入してください。) 研 究 者 名 ※申請者を含む。 所属機関?職名 研究分担（研究課題に対する分担事項を記入） ※研究者全員について記入してください。 連絡先 (ＴＥＬ?e-mail) ４．研究及び実験の目的?方法等　　※変更の場合は、変更箇所にアンダーラインを付して記入してください。 ①実験の目的 ②実験の内容及び方法　※動物実験の終了を何によって判断するのか（安楽殺を実施する際の判断点など）、動物実験の期間及び終了予定時期を明記してください。また、研究全体の計画と年次計画との関係、研究分担者の役割、研究実施場所や試料の確保等といった研究を進めるに当たっての状況も踏まえて、記入してください。 ③サル類を用いる動物実験の必要性　　　※サル類はヒトに近縁な動物種といった理由以外のことを記入してください。 　 動物実験代替法の有?無（どちらかに○をつけ、その理由も以下に記入してください。） ④使用頭数の算定根拠 ⑤動物の苦痛を排除する手段 ⑥研究及び実験計画に対する倫理面の配慮並びに法令等の遵守への対応 ⑦厚生行政又はヒトの健康の増進や科学的知識の進歩にどのように貢献するのか 貴所属機関における動物実験計画書及びその承認書の写しは必ず提出してください。申請時に提出できない場合は、その理由を以下に明記してください。 ５．これまでの研究概要?結果及び継続?変更申請する理由　（継続?変更時のみ記入。新規の場合は記入不要。） ６－１．年度ごとのサル類使用希望（予定）頭数　※新規申請のみ記入 サ ル の 種 類 前年度からの保有頭数a 平成２９年度 平成３０年度 平成３１年度 全研究期間中に使用する総頭数 = a+b+c+d 新規使用 頭数　b 年度末の 保有頭数 新規使用 頭数　c 年度末の 保有頭数 新規使用 頭数　d 年度末の 保有頭数 合　　 　計 ６－２．年度ごとのサル類使用希望（予定）頭数　※変更?継続申請のみ記入　 サ ル の 種 類 前年度までに 平成２８年度末の実際の 保有頭数 = a-b 平成２９年度 平成３０年度 全研究期間中に使用する総頭数 = a+c+d 承認された 総頭数　a 実験を終えた総頭数b 新規使用 頭数　c 年度末の 保有頭数 新規使用 頭数　d 年度末の 保有頭数 合　　 　計 ７．当該年度のサル類使用希望頭数　６.新規使用頭数と一致するよう、灰色の欄に頭数を記入してください。 サ ル の 種 類 性別 年齢 供給希望頭数 外部からの 導入頭数 特　記　事　項 （個体条件?妊娠?胎仔?新生仔?疾患モデルサル等 希望する個体条件を詳細に記入してください。） 合　　　　　　計 ８．外科的処置の詳細　［　　　］　※外科的処置を行わない場合には［　］内に×をつけ、９.非外科的処置の詳細に進んでください。 （１）外科的処置の目的　（全ての外科的処置は無菌的な手法を用いてください。同一の動物に２回以上外科的処置を施す場合は、その必要性についても詳細に記入してください。） （２）外科的処置の種類 当該年度 使用する頭数 全研究期間に 使用する頭数 　外科的処置後、実験が終了した時点で、動物を麻酔下で安楽殺させる。 （臓器採取のみを目的とした解剖は、この外科的処置には含まれない。） 　外科的処置後、動物を生存させる。 同一の動物に対して２回以上外科的処置を繰り返す。 （３）手術の詳細　（ 臓器?組織?部位名、処置方法等について詳細に記入してください。） （４）苦痛の軽減、周辺への感染予防対策及び手術後の動物の管理において、必要な項目の［　］内に○をつけてください。 頻回の観察［　　］　　補液［　　］　　特別食の給餌［　　］　　栄養剤の投与［　　］　　鎮痛薬の投与［　　］　 抗生物質の投与［　　］ その他［　　］　（具体的内容については以下に記入してください。） ９．非外科的処置の詳細 （１）処置に