二级医院乳腺癌规则化诊疗指南.docVIP

二级医院原发性乳腺癌规范化诊疗指南 （征求意见稿） 一、乳腺癌诊断流程 二、乳腺癌治疗流程 三、乳腺癌诊断指南说明 ㈠、乳腺查体 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。 大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。 ㈡、乳腺彩超：超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。 1.检查适应症 （1）评估35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。 （2）囊实性肿物的鉴别诊断。 （3）对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。 （4）对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。 （5）评估植入假体的乳腺病变。 （6）评估乳腺炎性病变。 2、人员要求：检查医师应从事超声检查2年以上，并经过上级医院的专业培训。 3、技术规范： （1）设备：带高频（10～15MHz）实时换能器的超声扫描仪 （2）扫描方法：常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。 （3）注意事项：按一定的顺序扫查全乳，勿遗漏；手法应轻柔。 ㈢、乳腺X线摄影： 1、检查适应症： （1）乳腺筛查X线摄影：40岁及以上无症状的妇女。 （2）诊断性乳腺X线摄影： ①乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；②筛查发现的异常改变； ③良性发现的短期随诊； ④乳腺移植的患者； ⑤乳腺肿瘤治疗的患者； ⑥其它需要放射科医师检查或会诊的患者。 不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 2、人员要求：开展乳腺X线摄影检查，必须通过独立的技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求的乳腺X线影像。摄影技师及诊断医师应相对固定，并经过专业培训。要求建立一个“质量控制小组”，包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师。 3、技术规范： （1）患者体位：常规采用立位或坐位投照。 （2）投照位置：常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对于常规体位显示不佳或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示。 内外侧斜位：内外侧斜位是最常用的投照体位，此投照位所暴露出的乳腺组织最多。投照时，将胶片置于乳房的外下方，X线束自乳房的内上方以450角向外下方投射。 头足位：亦称上下位或正位。将X线胶片置于托板内，欲投照的乳房置于托板上，身体尽量前靠，X线束自上向下投射。 侧位：X线架旋转900，将胶片置于欲投照的乳房的外侧，X线束自内向外投射。 （3）乳房压迫：在乳房摄影时，必须用压迫板对乳房施加压力，使乳房厚度均匀一致后再行曝光，加压后乳腺厚度以5cm左右最佳。 （4）胶片冲洗：乳腺摄影采用单面药膜X线胶片和与之相匹配的专用增感屏、专用暗盒。冲洗胶片采用乳腺专用的自动洗片机。数字摄影采用激光胶片及激光打印机。 4、乳腺X线诊断报告 可参考美国放射学会（ACR）制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS，Breast Imaging Reporting and Data System），报告内容包括5个方面： ⑴临床病史 ⑵乳腺类型 ⑶X线影像所见 ⑷与既往片比较 ⑸总体评价分为6类：0类为影像资料不足，无法进行评价；1类为乳腺X线摄片无异常发现；2类为良性病灶，无恶性征象；3类为良性可能性大的病灶，建议短期随访；4类为可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象；5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，4类和5类均应进行活检；6类为已行活检证实为恶性；以上详细说明可见附录A（BI-RADS分类）。 （四）、乳腺MRI检查： 不作为常规推荐，有条件的医院在下列适应症明确的情况下可以开展MRI检查。 1.乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难者； 2.腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌；