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医疗机构督导调查表 单位名称： 省 地市 县/区 机构类别： 机构分级为 ：①三级 ②二级 ③一级； 单位级别为 ：①省级 ②地市级 ③县区级 ④乡镇级 ⑤村级； 是否机关、企事业单位所属医疗机构 ①否 ②是，隶属关系： 是否私营、民营医疗机构 ①否 ②是 调查内容 调查项目 C1. 院内传染病报告管理情况 C11 本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMR）： ①是 ②否，如“①是”，请填写： C111 电子病历系统是否具备自动提醒进行法定传染病报告的功能： ①是 ②否，如“①是”，能否自动生成一张传染病报告卡： ①是 ②否 ，如“①是”，电子传染病报告卡有无电子签名： ①有 ②无；如“②无”，有无首诊医生签名： ①有 ②无。 C112* 门诊日志项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□； C13* 门诊日志项目填写（纸质登记簿或电子病历系统，填写规范选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□； C14* 出入院登记项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□； C15* 出入院登记项目填写（填写规范选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□； C16* 检验部门登记项目设置（可多选划“√”）：送检科室/送检医师□ 病人姓名□ 检验结果□ 检验日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）： ①有 ②无 C17* 影像部门登记项目设置（可多选划“√”）：开单科室/开单医师□ 病人姓名□ 检查结果□ 检查日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）： ①有 ②无 C1. 院内传染病报告管理情况 C18* 是否设专门部门及专人负责本院传染病报告情况的分析： ①是 ②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报： ①是 ②否； C19* 是否建立院内传染病报告质量管理自查机制： ①是 ②否；如 “①是”，请填写： C110 检查频次： ①周②月③季度④半年⑤年⑥其他；分管院长或临床科室主任是否参与自查： ①是 ②否；是否有奖惩措施： ①是 ②否, 如“①是”，请列出奖惩措施是： ；针对发现的问题是否及时整改： ①是 ②否。 C111* 有无专用计算机： ①有 ②无 C112* 宽带上网： ①有 ②无 C113* 疫情24小时专用电话： ①有 ②无 C114 如C112“①有”专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【 】年； C2. 定期开展传染病报告培训和考核情况 C21* 是否开展传染病报告管理知识培训班： ①是 ②否，如C21“①是”，请填写： C22 年度共开展培训【 】次；接受技术培训人员总数：【 】人次数；其中新入岗临床医生【 】名； C23 最近一次专业技术时间： 培训主题： 主讲教师来自： ①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其他，请注明 ；培训【 】天； C24*（最近一次培训）是否有参加培训人员签到表： ①无 ②有；是否有培训总结： ①无 ②有；培训平均成绩：【 】分； C25 如21“②否”，请填写不能开展专业知识培训的原因为： 。 C3． 传染病疫情报告人员配备情况 C31* 从事传染病疫情报告管理人员总数：【 】人，其中专职【 】人；所有人员中公共卫生专业【 】人； C32 该岗位工作人员从事该项工作年限最长：【 】年；最短【 】年，平均岗位年限【 】年； C33* 该岗位人员接受传染病网络直报相关培