急性缺血性卒中的处理概要.pptVIP

* * 常规无创性脑血管成像检查应作为疑似TIA患者评估的一部分 推荐以CT血管造影或MR血管造影对颅内血管进行无创性影像检查 对急性脑缺血症状尚已缓解的患者的推荐 缺血性卒中的急诊评估和诊断 美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 心电监护 符合rtPA静脉溶栓标准的患者，在溶栓治疗前使收缩压小于185mmHg/110mmHg 意识不清或延髓功能障碍出现气道不通畅时，推荐进行气道支持或辅助通气 给氧，维持血氧饱和度大于94% 体温大于38°C,应使用退热药进行降温 急性并发症的全身性支持护理和治疗 美国急性缺血性卒中早期处理指南Stroke. 2013; 44: 870-947 非溶栓患者，除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压药物，合理的目标是在卒中发病后24小时内将血压下降15% 急性并发症的全身性支持护理和治疗 发病后24小时内进行降压相对安全。对于之前已经有高血压病且神经功能稳定的患者，发病24小时后重新开始降压药物治疗是合理的选择 通过静脉输注生理盐水纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常 低血糖（血糖＜60 mg/dL）应当给予治疗，目标是达到正常血糖 急性缺血性卒中患者的血糖应控制在140-180mg/dL 急性并发症的全身性支持护理和治疗 急性缺血性卒中患者使用降压药物尚无试验数据作为指导 如果存在恶性高血压或其他需要强化降压治疗的疾病时应进行相应的处理 纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗的时间小于3小时 年龄≥18岁 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 严重的头部外伤或3个月内有卒中史 症状提示有蛛网膜下腔出血 7天内无法压迫的部位进行过动脉穿刺 既往颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤 近期颅内或椎管内手术 血压增高 （收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg） 活动性内出血 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 排除标准 急性出血体质，包括但不限于以下： 血小板计数＜100 000/mm3 48小时内用过肝素，引起aPTT异常增高 正在使用抗凝药物，且INR＞1.7或PT＞15 秒 正在使用直接血凝酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并且敏感实验室指标增高 血糖＜50 mg/dL（2.7 mmol/L） ?CT提示多个脑叶梗死（低密度灶＞1/3大脑半球） 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 排除标准 只有轻微的卒中症状或卒中症状快速改善 妊娠 以癫痫为首发表现，伴癫痫后遗留神经功能障碍 近期有胃肠或尿道出血（21天内） 近期急性心肌梗死（3个月内） 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 相对排除标准 纳入标准 缺血性卒中引起明显神经功能缺损的诊断 症状出现到开始治疗间隔时间在3—4.5小时内 相对排除标准 严重卒中（NIHSS大于25分） 口服抗凝药物，无论INR多少 同时存在糖尿病史和既往卒中史 3-4.5小时进行rtPA静脉溶栓的附加纳入和排除标准 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 * * 几个代表性的溶栓研究并未排除房颤或其他心源性栓塞 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS25, NINDS排除标准) 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 NINDS研究中纳入了115例房颤患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组 A. 以房颤为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？ 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题 * * 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变 B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？ 在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！ 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题 * * 动脉粥样硬化闭塞穿支、动脉-动脉栓塞：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考虑 其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血管 内成形/支架术的应用。 早期再通（溶栓）中基于分型的特殊问题 对于不适合使用rtPA静脉溶栓治疗的，病程小于6小时的，因MCA阻塞导致的大面积梗死者，谨慎动脉内溶栓治疗可以获益 急性缺血性卒中的血管内介入治疗 症状出现到动脉内溶栓的时间差越短，预后越好 如果采取机械取栓，支架取栓器总体上优于弹簧圈取栓器 急性缺血性卒中的血管内介入治疗 有静脉内溶栓禁忌症的患者