2016参与寒假实诚统测学生意向统计登记.doc

2016参与寒假“实诚统测”学生意向统计登记 学生姓名 　 性别 　 就读小学 照片 身份证号 家庭住址 　 家庭电话 户口所在区 学籍所在区 是否借读 家长姓名 工作单位及职务 学历 联系电话 父亲 　 　 　 　 母亲 　 　 　 　 年级 学期 综合素质测评成绩 三好生情况 学生干部情况 获奖情况 数学 语文 外语 体育 四年级 第一学期 　 　 　 　 　 市区十佳 　 第二学期 　 　 　 　 五年级 第一学期 　 　 　 　 　 市红领巾 　 第二学期 　 　 　 　 六年级 第一学期 　 　 　 　 　 市级三好 　 第二学期 　 　 　 　 感兴趣目标学校钩选： 海淀十一学校 海淀五十七中学 海淀北京实验学校 您服务的方向 —实验班 二十一世纪国际学校 海淀实验学校 个人特点以及实践活动 性格特点，文体特长，社会活动，以及参加数学、语文、英语、文体等课外培训情况： 获奖 情况 请按获奖时间顺序、获奖名称、等级（国际、全国、市级、区级、校级）填写， 如有补充可另行加页 明： 为了解学生的综合素质情况，请家长和学生自愿、如实填写本表便于双向服务工作。