个别化教育计划(台湾版范例)剖析.doc

个别化教学计划 20__ -20__ 学年第 ___ 学期 班级： 姓名： 班主任： 档案管理员： 填表日期： 年 月 日 一、基本资料 身份证号： 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日 住址： 家长或监护人： 电话： 家长或监护人： 电话： 医学诊断：□无□有 诊断类别： 障碍 程度/级别： 有无残疾人证明：□无□有 教育史：（机构康复等） 二、家庭情况 家庭树： 2.父母关系：□同住 □分居 □离异 □其他 3.经济状况：□富裕 □小康 □普通 □清贫 4.主要照顾者：□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □其他 5.教养方式：□权威式 □民主式 □放羊式 □溺爱 □其他 6.家中是否有其他特殊个案：□无 □有（说明： ） 三、健康情形 听力 □正常 □左耳 右耳 视力 □正常 □左眼 右眼 伴随症状 □癫痫 □心脏病 □气喘 □多动 □脑瘫 □发育迟缓 □精神疾患 □注意力缺陷 □学习障碍 □情绪行为问题四、评量记录 评量领域：认知、沟通、学业、生活自理、动作、人际交往、情绪控制等 （观察、晤谈、检核表） 者量表 五、现况描述 情绪人际 □乐于助人 □活泼热情 □文静柔顺 □人缘好 □彬彬有礼 □常与人争执 □有领导能力 □独立性强 □合群 □挫折容忍度高 □固执 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □缺乏互动力 □不合群 □被排斥 □依赖性强 □出口成脏 □其他观察记录： 沟通能力 惯用沟通方式 □非口语（□手语 □读唇 □手势 □书写 □沟通板 □其他 ） □说话流利 □肢体丰富 □表情丰富 □理解指令 □听觉接受困难 □无法理解指令 □哭闹表达需求 □词汇缺乏 □以不当动作表达需求□口齿不清 □音调混淆 □畏惧于人沟通 □其他观察记录： 生活自理 盥洗 □能独立完成 □需要协助 如厕 □能独立完成 □需要协助 进食 □能独立完成 □需要协助 衣着 □能独立完成 □需要协助 □其他观察记录： 行动能力 交通工具使用□能骑自行车 □能搭公交车 □能搭计程车 □能搭火车 □完全无法使用□其他 独立行动能力□完全独立行走 □借助拐杖 □借助轮椅□借助其他辅具 □完全无法独立行走 精细动作 □能用手指捡起物品 □能揉捏 □能拿握 □能抓放 □能剪贴 □能穿拔 □能击准 □手眼不协调，需要协助 □其他观察记录： 认知及学业能力 □良好 □普通 □不佳 味知觉能力 □良好 □普通 □不佳 嗅知觉能力 □良好 □普通 □不佳 手眼协调能力 □良好 □普通 □不佳 合适的两性互动□良好 □普通 □不佳