珠海市医疗救助金、重特大疾病医疗救助金申请审批表.doc

珠海市医疗救助金、重特大疾病医疗救助金申请审批表 区 镇（街） 村（居）委会 档案编号: 以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明 家庭基本情况 身份 姓名 性别 年龄 就业(就读)情况 现或最近工作(就读)单位 身份证号码 人员类型 联系电话 申请人 户主 户籍地址 户籍类别 □本市城镇 □本市农村 □非本市户籍 现居住地址 疾病诊断 情况 本人 于 年 月 日经 医院确诊患有 病（症）。 参加医保及报销情况 医疗费用总额 城镇职工基本医疗保险 参加，卡（证）号________ 否 已报销金额 城乡居民基本医疗保险 参加，卡（证）号________ □ 否 已报销金额 未成年人基本医疗保险 参加，卡（证）号________ □ 否 已报销金额 外来务工人员大病医疗保险 参加，卡（证）号________ □ 否 已报销金额 其它商业医疗保险 参加 □ 否 已报销金额 医疗费优惠总额 医疗保险报销总额 单位补助或报销医疗费用总额 社会帮扶救助医疗费用总额 医疗费用情况 个人实际负担医疗费用情况 个人实际负担医疗费用=医疗费总额-医疗保险报销总额-医疗费优惠总额-单位补助或报销医疗费用总额-社会帮扶救助医疗费用总额= 本社保年度已获得医疗救助金情况 救助次数________ (次) 救助金额合计________ ________ (元) 家庭年收入(元) 工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬性收入 因劳动合同解除或终止获得的经济补偿金、赔偿金 自谋职业收入 离退休养老金、失业保险金 生活补助费、抚恤金 储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入 出租或变卖家庭财产获得的收入 法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费 继承的遗产和接受的赠予 由市、区民政部门认定的其他应计入的家庭收入 实物收入(按市场价计算) 家庭年总收入 家庭财产 非自住房产 没有 有_______套 银行存款（含现金） 没有 有 __________元 机动车辆（非生产用、非残疾人专用车） 没有 摩托车________辆 汽车 ________辆 有价证券/收藏品 没有 有 __________元 其他 家庭收入和家财产查询委托 兹有本人，_______________(姓名)，为申请珠海市困难群众医疗救助金家庭代表，在此授权委托____区民政部门及_______ 镇人民政府（街道办事处），可以对本人家庭收入及家庭财产状况进行调查。 授权委托人签名（按印）： 年 月 日 填写说明 1、所有栏目须如实填写，不留空。列表选项打“√ ”； 2、申请人须具有完全民事行为能力，特殊情况可由监护人或村（居）委会、供养福利机构、收治麻风病医院代为申请；3. 本表格一式一份，区民政部门留存；重点救助对象档案存入其特困人员或低保对象档案、基本对象档案编号与受理流水号一致; 4. 就业（就学）情况按“在职”、“无业”、“离退休”、“义务教育/高中/中专/中技/职高/全日制高等教育学生”、“务农”填写； 5.人员类型按以下方式填写： 特困人员（五保-T1、三无-T2、未满18周岁的孤儿-T3、麻风病人-T4） 重点救助对象-Z 基本救助对象(珠海市户籍军转干部、市级以上劳动模范、道德模范、见义勇为者、扶贫救灾人员、支边人员、重点优抚对象等人员-J1,J1之外参加了社会基本医疗保险的本市户籍人员-J2，没参保的本市户籍人员-J3，参加了本市社会基本医疗保险的非本市户籍人员-J4)； 6、社保年度是指每年7月1日至第二年6月30日； 7.家庭收入栏，家庭收入指申请当年申请人家庭应收或已收到的收入；填写“实物收入、其他收入”时请注明项目名及金额； 8.家庭财产栏“其他”项是指除房产、银行存款(含现金)、有价证券、收藏品、机动车辆以外的其他家庭财产； 9. 关于不计入家庭收入范围规定，可详细阅读《珠海市困难群众医疗救助实施办法》第二十五条； 10、计算单位为“元”。 以下内容由相关机构填写 家庭收入和家庭财产核查情况 本栏由镇（街）或其委托的村（居）委会填写 公示结