围手术期肺保护与雾化吸入绪论.pptx

围手术期肺保护与雾化吸入的治疗 围手术期常见的肺部并发症 2 ? 肺部感染 ? 肺不张 ? 肺水肿 ? 支气管炎 ? 支气管痉挛 ? 呼吸衰竭甚至ARDS ? 基础慢性肺疾患加重等 肺部感染最常见 肺泡萎陷 肺水增多 肺部感染原因 肺防御机制↓ 通气不良 病死率达10-30% 3 全身麻醉 气管插管 机械通气 麻醉药 高浓度氧 呼吸屏障破坏 胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加 减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全 4 蔡铁良, 等.临床军医杂志, 2005:499-501. 全麻术后下呼吸道感染发生率最高 肺部 手术伤口 泌尿道 胃肠道 皮肤与粘 膜 吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6 40.6% 32.21% 12.3% 6.2% 3.64% 1.1% 3.9% 胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题 40-70% 新诊断肺癌合并COPD发病率40-70% >6倍 肺癌合并COPD的风险>6倍 50% COPD患者肺切除术后50%急性加重 Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000 6 胸部手术相关的死亡率 D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321 7 肺段切除 0- 4% 肺叶切除 0-10% 肺切除 3-21% 术后并发症-呼吸衰竭 22-75% 术后肺炎 15-75% 8 吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾病 COPD 哮喘 上呼吸道感染 其他等 高危因素 迷走神 经功能 亢进 气道 炎症 气管痉挛 狭窄 气道高反应性 AHR 气道器质性 狭窄 气道内径减少 气道阻力↑ ↑ 通气受限 痰液引流不畅 围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重 支气管 痉挛 王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513 气道炎症 上下气道慢性疾病核心 病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等 研究方法及内容 临床症状 咳嗽/气促/咳痰等 戒烟 COPD指南 GOLD 哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗 无创通气 抗生素治疗：AE COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖） AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等 核心治疗 ICS+支气管扩张剂 无 亚临床或表现正常 应激 创伤等 手术 并发症 麻醉 术中 术后 支气管痉挛 肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭 有 哮喘与围手术期 控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs 但术前控制不佳的哮喘会增加并发症的风险如支气 管痉挛等 术前了解哮喘的用药史和发作的频率、激发因素 需要肺功能检查和用力呼气时间（FET） FET>6秒与FEV1/FVC异常相关 术前需要戒烟至少8周 短时间激素治疗可能有益 支气管舒张剂改善哮喘患者术前肺功能 10 Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254 哮喘患者手术期间最优化管理 哮喘患者手术期间最优化管理 精细插管技术预防喉头痉挛和水肿 插管和拔管需要较深的麻醉 避免使用诱导肥大细胞释放组胺的药物 使用挥发性的静脉麻醉药物可促进支气管舒张 避免抗胆碱酯酶 的药物应用 推荐：术后充分的镇痛、给予支气管舒张剂、早动， 预防酸反流和激励肺功能 11 Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254 COPD与外科手术 COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危险因素 COPD患者接受普通手术有18%出现PPCs 疾病的严重程度与并发症相关 如COPD有急性发作需暂停手术 COPD患者无需经验性使用抗菌药物 需要筛选是否有急性加重和痰液是否增加，这类患者 需要短程口服抗菌治疗 12 Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254 如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗 术前肺康复的肌肉训练改善肌肉纤维重建及围手术 期肺功能 支气管舒张剂：在COPD患者整个围手术期均要使 用，术后肺功能的维持 其他措施类似哮喘 避免气道创伤 避免诱发支气管痉挛 的药物 13 Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254 COPD与外科手术 吸烟与外科手术 吸烟患者进行非心脏手术，PPCs发生率增加4倍以上 PPCs与肺的基础状况有关 吸烟者肺功能正常，PPCs的发生率4% 严重吸烟者，发生率增加至43% 发生肺炎比例升高，撤离呼吸机失败率高，需要再插管， 大手术后死亡率增加 14 Taylor A et al. Surg Clin N Am 2