关节镜下关节清理术及半月板切除术后康复治疗.docVIP

关节镜下关节清理术和半月板切除术后康复治疗 关节镜手术虽然是一种微创和高效的手术，但并非任何时候都可以立竿见影。关节镜手术也并非是一种可以一劳永逸的手术。不同患者对关节镜手术有不同的反应，有些患者症状可以立即得到缓解，有些患者症状反而加重，这中间涉及到许多因素，只有对这些因素有充分的了解，才有可能预测关节镜手术的效果，顺利指导患者进行康复。关节镜手术后病情的演变一般分三个阶段：反应性滑膜炎期，关节周无菌性炎症消退期，功能康复期。不同阶段有相应不同的康复治疗方法。 反应性滑膜炎期 关节镜手术尽管是微创手术，但膝关节滑膜对该手术的反应仍有可能较为剧烈。正常的膝关节腔内始终处于负压状态，关节镜手术时为了扩张关节囊必须使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注压进行灌注。关节内压力的巨大变化，会造成滑膜交感神经反应紊乱，当正压状态结束后常会反应性引起滑膜充血水肿，亦即反应性滑膜炎。在临床上就表现为膝关节疼痛不缓解或者加重，膝关节积液，伸屈活动受限。反应性滑膜炎严重程度与手术创伤的严重程度无关，一个创伤极小的关节镜下冲洗就可能引起严重的反应。反应性滑膜炎与性别和年龄有关。男性患者反应性滑膜炎持续时间很短，一般于术后两周消失，部分患者甚至无滑膜反应；女性患者则反应时间比较长。年轻的女性（35岁）和年老的女性（55岁），一般有六周的反应期；而45-55岁年龄段女性反应期最长，常需要三个月滑膜反应才能完全消退，个别患者可能需要半年时间；正在患有更年期综合征的患者，滑膜反应甚至要持续到更年期结束后才能消退。 要避免或者减少反应性滑膜炎的发生，首先要注重病例的选择。对于45-55岁年龄段的女性，要通过临床和各种辅助检查，明确患者膝关节疼痛症状产生的真正原因。对于有明显精神因素的患者，应当推迟关节镜检查和手术的时间，除非患者对该手术产生的反应表示充分的理解。其次，在术前要让患者对该反应有充分的了解，医师也应当避免对关节镜手术效果进行过于夸大的宣传，这样随着患者期望值的降低和精神因素的解除，反应性滑膜炎持续时间反而会明显缩短。 在反应性滑膜炎时期，治疗手段主要包括功能操练和药物治疗两个方面。 第一、循序渐进的膝关节功能操练。术后第一周，主要进行直退抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，抬高下肢至30-45°，维持10秒钟后放下，反复进行。直退抬高训练早晚个一次，每次30-60分钟，在开始为空腿训练，在大腿肌力有所恢复后可以在踝部绑缚重物进行，直至能在踝部绑5kg重物。术后第一周，在疼痛允许的情况下可以进行负重活动，但在负重时应当尽量减少膝关节的伸屈活动。术后第二、三周，在直退抬高和负重练习的基础上进行膝关节伸屈活动度训练，膝关节伸屈活动应当在疼痛允许的范围内进行，随着滑膜炎症的消退，活动度自然会逐渐增加。切忌忍痛强行伸屈膝关节，否则会引起滑膜在关节内的挤压，加重滑膜充血水肿，甚至造成滑膜损伤。伸屈活动的锻炼时间为每日两次，每次30分钟。术后四周开始，直退抬高、伸屈活动和负重活动练习的时间可根据病情恢复逐渐延长，但训练时间的总和不宜超过4小时。 第二、药物应用。①非甾体类消炎镇痛药对缓解滑膜炎症反应有效，宜使用芬必得类长效缓释药物。一般用量为芬必得0.3，bid。消炎痛、阿司匹林效果也可以。②反应性滑膜炎对膝关节内激素注射反应也很敏感。一般在术后6周时注射一次，在术后12周再注射一次。随后每隔3个月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基强的松龙、地塞米松均可使用，但推荐使用确炎舒松A之类的混悬剂，因为混悬剂吸收慢，在局部作用时间长，全身性副作用很小。使用方法为2%利多卡因10ml，加确炎舒松A 1ml，关节腔内注射。关节腔内激素注射首先应当注意无菌操作，以防膝关节感染，其次要确保注入关节腔内，否则效果大减，第三不能在术后过早使用，否则易引起关节内感染。③关节内透明质酸钠注射也有助于缓解疼痛症状。 关节周无菌性炎症消退期 半月板上有本体感受神经纤维，但是没有痛觉神经纤维，半月板损伤后疼痛的产生来自损伤的半月板周围滑膜、关节囊和囊周组织的无菌性炎症反应，该反应由受损的半月板在关节内嵌夹或者非正常活动引起。当受损的半月板通过关节镜手术被去除或者修补后，引起无菌性炎症反应的因素即被去除，但是因为无菌性反应并未消失，患者的痛觉也不会马上消失，只有在这种无菌性炎症大部分消退后，患者才能够体会到关节镜手术的效果。该炎症消退所需的时间与术前发病时间的长短关系较大，而与关节内损伤程度关系较小。术前发病时间越长，术后症状消失的时间越长。同样，关节软骨上亦无痛觉神经纤维，关节软骨退变所产生的症状也是由于其他继发反应引起，在行关节清理后其症状的消失也需要一段时间。 与反应性滑膜炎一样，关节周无菌性炎症的消退与性别和年龄也有明显的关系。在男性该炎症消退最快，一般为2-4周，而在更年期