家庭情况调表查样表.docVIP

高等学校学生及家庭情况调查表 学校：西南林业大学 院（部）： 机械与交通学院 专业：工业设计 班级：2011级2班 学生本人基本情况 姓 名 阚子赛 性别 女 出生年月 1995年8月 民族 哈尼族 身份证号码 530***199508235613 政治面貌 预备党员 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 5 毕业 学校 盘龙区第一中学 个人 特长 书法、唱歌等 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 云南省昆明市盘龙区阿营乡大窝羊村李家沟村民小组 邮政编码 65**83 联系电话 父母：0871（区号）－ 移动电话：139****2183 直系亲属：0871（区号）－ 移动电话：139***32183 本人：0871（区号）－ 移动电话：139***32183 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 吴某某 78 爷孙 阿营乡大窝羊村李家沟村民小组 务农 800 较差 晃某某 76 奶孙 同上 务农 750 病残 吴某二 46 父女 阿营乡中学 干部 29800 良好 李某三 45 母女 阿营乡大窝羊村李家沟村民小组 待业 2400 良好 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 6750 （元）。学生本学年已获资助情况已获 2011-2012学年助学金3000元、2012-2013学年助学金2000元、2013-2014学年助学金2000元 。 家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 奶奶生病，开支住院费86000元。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 劳动力减弱 。 家庭成员失业情况： 母亲待业 。家庭欠债情况： 43500元 。 其他情况： 无 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 云南省昆明市盘龙区阿营乡民政所 邮政编码 65**83 联系电话 0871－8565**62