老年人-高血压-糖尿病管理操作指南3.docVIP

老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民（常住居民指至少在本辖区居住6个月以上，而流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。） 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。需完成《个人基本信息表》、《老年人生活自理能力评估表》和《健康体检表》。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 （二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。有条件的可以开展B超（检查肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件）、胸透等检查。 （四）健康指导。告知健康体检结果(建议提供健康体检结果告之书和健康指导意见)并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。（主要指存在危险因素，如超重、肥胖、高血脂、吸烟等，且未纳入其他慢性病健康管理的老年人） 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导(针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗)。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 （五）每次体检及关于管理的资料要及时存入居民健康档案，更新信息，信息更新将纳入居民健康管理动态管理内容。 老年人健康管理率与健康体检表完整率指标将实施每月上报，各率的计算方法如下： （一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数(1160336×16.34%)×100％。 （二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。 表1老年居民健康管理统计报表 类　别 辖区老年人口数（人） 建档老年人数（人） 健康体检人次数 健康指导人次数 健康管理的人数（人） 城市 　 　 　 　 　 农村 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 注：老年人管理为动态管理，即从现在这个时间点倒推的过去一年中，至少完成1次健康体检与健康评价，提供健康指导，并完善健康档案的才能纳入健康管理人数。 体检结果告知书模板，仅供大家参考 健康体检结果告之书 编号：345 姓名：张某某 性别：女 年龄：** 电话： 档案号： 身高：162cm 体重：72kg 腰围：86cm 空腹血糖：7.8 mmol/L 收缩压：162 mmHg 舒张压：105 mmHg 防 控 建 议 感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况: 肥胖、高血压、糖尿病。 温馨提示： 你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面: 1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 　　2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。 3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。 　　4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还可以加速血液循环，有助于血压血脂的控制，提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，改善心肺功能。每天行走不低于【1500】步，或遵医嘱。 　　5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗，同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白情况服用合适的降糖药物，不宜听信别人随便服用药物，应在医师指导下服药，并定期复诊。 　　6、糖尿