社区获得性肺炎治答案.pptVIP

社区获得性肺炎治疗 诊断依据 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 检查项目 血常规、尿常规、大便常规； 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 病原学检查及药敏； 胸部正侧位片、心电图。 根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。 病原学诊断 病原体检测标本和方法 痰细菌学检查标本的采集规范 采集尽量在抗生素治疗前采集标本。 嘱患者先行漱口, 并指导或辅助其深咳嗽, 留取脓性痰送检。 无痰患者检查分枝杆菌和肺抱子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。 真菌和分枝杆菌检查应收集次清晨痰标本 送检尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存,疑为肺炎链球菌感染不在此列 检测结果诊断意义的判断 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105 CFU/ml, 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上。 检测结果诊断意义的判断 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本细菌少量生长, 但与涂片镜检结果一致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 3d内多次培养到相同细菌 无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群 如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等。 痰培养为多种病原菌少量生长 不符合前面的任何一项 治疗方案与药物选择 评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。 药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 早发性、无MDR感染危险因素和无严重基础疾病HAP的初始经验治疗 迟发性或有MDR感染危险因素和有严重基础疾病的HAP的初始经验治疗 MDR病原体感染的治疗 铜绿假单胞菌：推荐联合治疗 不动杆菌属 ：碳青霉烯类、含舒巴坦抗生素、和多粘菌素E敏感 ESBL+的肠杆菌科：碳青霉烯类最敏感，四代头孢菌素仍有争论 MRSA/MRSE：万古霉素或利奈唑烷 出院标准 症状好转，体温正常超过72小时。 影像学提示肺部病灶明显吸收。 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后停药。疗程视不同病原体、病情严重程度而异, 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染, 如肺炎链球菌, 用药至患者热退后即可， 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染, 建议抗菌药物疗程≥2周 对于非典型病原体, 疗程应略长, 如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14天, 军团菌属感染的疗程建议为10~21天 * * * * HBdata,2009 2009年湖北临床分离病原体构成比 HBdata,2009 临床分离细菌分布 细菌 株数 ％ 细菌 株数 ％ 革兰阴性菌 革兰阳性菌 大肠埃希菌 5168 19.4 凝固酶阴性葡萄球菌 2831 10.6 铜绿假单胞菌 2984 11.2 金葡菌 2458 9.2 克雷伯菌属 2823 10.6 肠球菌属 1473 5.5 不动杆菌属 2405 9.0 肺炎链球菌 328 1.2 肠杆菌属 931 3.5 草绿色链球菌 272 1.0 嗜麦芽窄食单胞菌 576 2.2 β溶血性链球菌 174 0.7 变形杆菌杆菌属 444 1.7 流感嗜血杆菌 279 1.0 念珠菌属 1061 4.0 合计 　 　 　 26624 100.0 HBdata,2009 1343株ESBLs-大肠埃希菌敏感率（％） HBdata,2009 3035株ESBLs+大肠埃希菌敏感率（％） HBdata,2009 1122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感率 HBdata,2009 936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率 HBdata,2009 10183株肠杆菌科细菌敏感率 HBdata,2009 1983株鲍曼不动杆菌敏感率 HBdata,2009 2984株铜绿假单胞菌敏感率（％） HBdata,2009 6557株非发酵菌敏感率（％） 头孢曲松 或 左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星