三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）-江西省卫生厅.doc

附件3 《三级肿瘤医院评审标准实施细则 （2011年版）》江西省附则 根据原卫生部《医院评审暂行办法》，本着“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我省医疗卫生工作实际，制定本附则。 一、附则项目分类 （一）补充条款 在遵循评审标准条款总数不变的前提下，补充条款仅对评审标准进行了补充、细化和完善，共涉及14个条款，分为六种类型： 第一类：对相关标准中需要省级卫生计生行政部门明确的内容作了补充性规定，共6款。所涉具体条款是1.1.1.1、1.1.2.1、1.1.4.1、4.14.1.1、4.15.8.2、4.16.1.1。 第二类：新增医院履行疾病预防控制职能要求，在有关标准条款中增加了若干衡量要素，共1款。所涉具体条款是1.3.3.1。 第三类：根据前期全国现场评审达成的共识，对标准条款作了适当完善，共3款，所涉具体条款是4.17.6.9、6.1.5.1、6.5.6.1。 第四类：评审标准印发后，国家和省卫生计生行政部门要求纳入医院评审范畴的有关规定，共4款。所涉具体条款是1.2.1.1、1.2.5.1、2.8.3.1、4.5.2.1。 （二）评审表述方式 标准条款性质结果的评判原则不变，即采用A、B、C、D、E五档表述方式，但新增衡量要素必须全部达标，才能判定为相应的性质结果。 标准条款 附则 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定肿瘤医院设置标准。 【Ｃ】 1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。 （1）卫生技术人员与开放床位不低于1.1:1。 （2）病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。 （3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.承担本辖区（省、自治区、直辖市）内肿瘤疾病的防治、诊治规范的制定、规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等。 3.省级卫生行政部门规定的其他要求。 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数；实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标。 【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3.平均住院日≤14天。 4.开放床位明显大于执业登记床位时（大于10%），有增加床位的申请批准文件。 【A】符合“B”，并 1.承担全国肿瘤疾病临床路径及单病种管理方案的制定与培训。 2.对卫生行政部门不定期检查提出的改进意见进行整改取得并取得明显成效。 1.1.2.1 肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门设置规定《三级肿瘤医院基本标准》，获得批准至少正式执业三年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有:肿瘤外科（二级专业≥4个）、肿瘤内科（二级专业≥4个）、放射治疗科（二级专业≥3个）、肿瘤妇科、中医（中西结合）科等临床科室。 3.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 1、放射治疗科（二级专业≥3个），并另设有放射治疗技术组或科。 2、提供二级专业科室评审前一年的主要病种的住院病人诊疗数量。 3、由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，基本科室缺如，须经卫生计生行政部门许可。 4、人员梯队符合以下要求：高级卫生技术人员配置低限标准见附表1。 5、诊疗技术能力符合省级卫生行政部门上周期三级肿瘤医院评审要求。 【B】符合“C”，并 1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计≥11个，科室设置还应包括:肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。 2.二级专业至少有高年资副主任医师（任职3年以上）主持临床工作。 【A】符合“B”，并 1.有独立的放射生物专业组。 2.二级专业由主任医师（任职3年以上）主持临床工作。 3.有卫生部批准的临床重点专科。 标准条款 附则 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【C】 1.医技科室设置、人员编制、设备配置符合省级卫生行政部门关于三级肿瘤医院标准。 2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、麻醉科、手术室、病理科、输血科、核医学科、影像诊断科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。 3.配置乙类设备，如: （1）X线电子计数机断层扫描装置（CT）。 （2）医用磁共振成像设备（MRI）。 （3）800毫安以上数字减影血管照影X线机（DSA）。 （4）单光子发射型电子计数机断层扫描仪（SPECT、SPECT-CT）。 （5）医用电子直线加速器（LA）。 （6）全自