荃湾区议会拨款申请表格.docVIP

表格甲 （二零一六年一月修訂） 荃灣區議會撥款申請表格 本組織／機構擬向荃灣區議會轄下 委員會申請撥款。 （填寫本表格前，請詳閱《荃灣區議會撥款準則》。） （注意：請以正楷填寫，並把正本連同影印副本兩份（一共三份），在截止申請日期前，交回荃灣區議會秘書處。） 甲部：申請組織／機構 (一) 基本資料 組織／機構名稱： (中文) ___________________________________________________ (英文) ___________________________________________________ 電話號碼：__________________________ 傳真號碼：__________________________ 註冊地址： 本機構是： □根據《________________________條例》註冊的機構 □互助委員會 其他註冊文件發出日期： 　 □業主立案法團 □民政事務處或區議會轄下的組織（成立日期：__________） □其他(請說明) （請附上有關註冊文件的副本） (二) 組織／機構運作 經費來源 會員人數 每名會員年費 □社會福利署 □公益金 □物業／服務所得收益 □會員費 □其他（請註明） 本區 人 非本區 人 元 組織／機構服務宗旨： 服務對象： （註：請在適當的方格內加上 ( 號）  (三) 負責人員 機構的獲授權人1 活動的指定負責人2 姓名： （中文） *先生／女士 姓名： （中文） *先生／女士 （英文） （英文） 職位： 職位： 聯絡電話號碼： 聯絡電話號碼： 傳真號碼： 傳真號碼： 電郵地址： 電郵地址： 1 獲授權人指代表機構申請區議會撥款並簽署申請表的人。 2 指定負責人是活動的聯絡人，可核實與區議會撥款發還款項有關的單據和證明文件。獲授權人和指定負責人可以是同一人。 * 請刪去不適用者 (四) 申請區議會撥款的記錄 這是本機構首次申請區議會撥款 本機構曾申請區議會撥款 但不獲批准。 並獲得批准。在過去五年內，新近的三次申請（如有的話），資料如下： 活動名稱 活動日期 獲批款額(元) 活動編號 1. 2. 3. 乙部：擬舉辦活動 (一) 合／協辦者／機構的資料（適用於與其他機構／區議會合辦的活動） 合／協辦機構名稱／聯絡人姓名／電話號碼／傳真號碼／電郵地址 簡述合作或支援的性質和形式 1. □　合辦　□　協辦　 2. □　合辦　□　協辦　 3. □　合辦　□　協辦　 若活動的合／協辦組織有所修改，須於活動舉行前通知區議會。 (二) 活動／計劃詳情 活動／計劃名稱： 活動／計劃類別： □ 資料／教育調查、研討會、展覽等 □ 康樂／聯絡活動 □ 其他：_________ □ 社會服務 □ 體育／文藝活動 □ 推動地方行政活動 □ 節日活動 活動／計劃性質︰（所有申請區議會撥款活動／計劃必須屬非牟利性質，請在下列方格內加上 ( 號以示確定。） □ 活動／計劃屬非牟利性質 目的*： 主題： 內容及推廣方法*： （包括宣傳） 策劃／籌備期： 推行日期／推行期3 個別活動內容(如適用) 地點 預期參加人數 a. (時間: ) b. (時間: ) c. (時間: ) d. (時間: ) e. (時間: ) 公開派發／發售入場券日期、時間及地點（如適用）： 供公開派發／發售予區內公眾人士的入場券數目（如適用）： 預期總參加人數： □ 表演者／講者 人 □ 觀眾 人 □ 參加／賽者 人 □ 義工 人 □ 嘉賓