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山航PPT标准模板_淡雅蓝 ---设计单位：党群工作部 信息管理部 十二月安全教育主题 人为因素 大纲 历史上造成空难最多的原因就是人为因素（还不包括恐怖袭击）。 影响航空安全的三大人为因素包括：技术因素、法规因素和资源管理。 大纲 案例一、法航447航班 案例二、日航123航班 案例三、韩亚空难 案例四、应急出口管控的重要性 案例五、手机信号对飞机的影响 案例六、安全带的重要性 ★ ★ ★ ★ ★ ★ 案例一、法航447航班-飞行员失误 2009年5月31日，法航一架空客A330-200型客机，执飞巴西里约热内卢至法国巴黎的AF447航班。起飞后4小时，飞机与空中管制中心失去联系。此时飞机位于巴西与非洲大陆之间的大西洋上空。失联5天后，巴西搜救人员最先在海面上发现了漂浮的飞机残骸。该机载有216名乘客和12名机组人员(3名飞行员)，乘客中有9名中国人。 第*页 原因分析 分析点： 根据飞行记录仪数据显示，飞机坠海前突然失速3分30秒，在此之前，安装在驾驶舱外、用以测量飞行速度的皮托管有结冰的现象。 第*页 原因分析 欠缺责任意识---皮托管结冰后，产生了错误的速度读数，使自动驾驶仪自动关闭，同时发出了警告音。突如其来的告警使得操纵飞机的副驾驶员十分诧异，此时机长正在休息，而接替机长控制飞机的副驾驶员并不清楚发生了什么问题。 第*页 原因分析 操作失误---飞机皮托管结冰的时间很短暂，不会超过1分钟，会自行解冻并恢复正常速度读数，自动驾驶仪断开后，飞行员只需保持稳定飞行即可。 该副驾驶却拉动驾驶杆使飞机抬头，向上爬升了2500英尺，由于空气稀薄导致升力下降，突然爬升极易引起失速，失速的同时又导致飞机获得的升力进一步降低，形成恶性循环。于是飞机开始下坠，两三分钟内，它从云端栽到大西洋洋面上。 第*页 案例二、日航123航班-维修失误 1985年8月12日，日本航空公司一架波音747-100SR型客机执飞东京至大阪的123次航班任务。飞机起飞半个多小时后，在关东地区群马县御巢鹰山区附近的高天原山坠毁，520人罹难。这是迄今为止人类航空史上最惨烈的单一架 次空难。 第*页 原因分析 分析点一：该航班起飞12分钟后，爬升至23900英尺时，飞机尾部突然发生巨响，客舱后部开始失压，液压系统也随之出现故障，导致飞机操纵面无法控制，这驾几乎满载的巨型客机坠毁在一片深山中。 事故调查结果 机尾的压力隔板受损 第*页 原因分析 分析二：是何原因导致了飞机尾部的压力隔板的损坏？ 原因调查 七年前，该机在大阪伊丹机场降落时因姿态不正确导致机尾擦到跑道，压力隔板部分破裂并进行了维修。 第*页 原因分析 机务人员工作失误 日航邀请波音公司进行了维修，用新隔板替换破损的一块隔板。调查人员发现，这块新隔板只使用了一排铆钉，而不是规定的两排。 第*页 原因分析 分析三：压力隔板的作用 压力隔板是飞机尾部一把巨大的“伞”，用于高空飞行时客舱内的加压空气从尾部泄露，它非常厚重，以抵御每平方英寸8磅的巨大压力。 由于新压力隔板固定方式不当，7年中它承受的气压不断累积，最终导致其不堪重负而彻底破裂，强劲的加压空气“吹”破了尾部客舱的天花板，进而“吹”进并撕裂了飞机的垂直尾翼。 第*页 案例三、韩亚空难 2013年7月6日的韩亚空难中，在飞机降落时发生意外，尾部断裂失火，造成三名女学生不幸遇难。其中就坐于尾部的一名女学生被甩出机舱，被消防车碾压致死。 第*页 原因分析 分析点一：这名女学生为何会被甩出机舱？ 安全意识薄弱 旅客自身的 安全意识欠缺 机组人员的安检工作不到位  第*页 原因分析 分析点二：被甩出机舱后曾被碾压两次致死 消防人员过失 消防人员在进行现场施救时发现了该女学生，蜷缩在地上，没有声音也不动弹，通过目测认为已经死亡（尸检报告显示碾压前还活着）。 该工作人员没有经过生命体征的判断断然认为死亡，没有进行及时救护处理。导致消防车碾压致死。  第*页 案例四、应急出口管控 第*页 2010年6月26日南航一波音737由杭州飞往南宁。 起飞20分钟左右后，机长突然发现仪表显示红灯报警了。“机舱内外气压不正常，舱内气压失衡！”机长立即采取了下降高度等紧急措施，但红灯依然亮着。 飞行中，整个机舱是一个密闭的空间，现在这架飞机像一个气球有了个洞。机长赶紧调头，将飞机重新降落在萧山机场。 原因分析 分析点一：据仪表显示，13排A座应急舱门发现情况 应急门被操作过 坐在应急门边上的童姓旅客出于好奇，想验证紧急情况下，应急门是否好用。于是在飞机起飞前，曾动过应急门，导致应急门出现