老年患者的代谢特点与营养支持(北京医院)素材.ppt

EN维护肠屏障功能的机制 维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持粘膜的机械屏障 维持肠道固有菌群的正常生长，保持粘膜的生物屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持粘膜的免疫屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障 促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌 蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 EN与PN的比较 Moore 等的研究：EN增加肝脏蛋白，降低感染率(17%和37 %) Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 % 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN 我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间 美国EN与PN的应用比例的变迁 70年代 90年代 2000年 90% EN PN 10% 80% EN PN 20% 20% EN PN 80% 联合营养支持优化营养的疗效 EN实施存在一定困难：需管饲或造漏 EN存在肠道耐受性问题：腹胀、腹泻和腹疼等 文献：25-30％的能量需求由EN提供，可满足对肠屏障功能的要求 PN 联合 EN 成为临床营养的方向 Whipple术后109例：PN+EN对比PN ALT P0.05 AST P0.05 TBIL DBIL P0.05 P0.05 结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸 Whipple术后109例：PN+EN对比PN 结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间 内毒素水平 P0.05 感染 并发症 总并 发症 P0.05 P0.05 P0.05 PN+EN PN 术后住院日 P0.05 思考及导读 EN 联合 PN的营养支持策略，疗效显著优于单纯EN 或PN。请您思考一下其原理何在？ 对于手术创伤较大的患者，营养支持的量多一些好还是少一些好？ 低氮低热卡的应用背景 传统错误概念：创伤越大，病情越危重，需要越多 Swinamer报道：重症患者经代谢仪测定其总能量消耗（TEE）较静息总能量消耗（ REE）增高10%左右 在危重症状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的情况下，其代谢率反而降低 过高的能量补充可成为机体的代谢负担，引起代谢紊乱或加重病情 Pomposelli等报道：术后第一天血糖水平超过12.12mmol/L的患者其感染率是血糖正常者的5倍 Zhuming Jiang, et al. The impact of hypocaloric and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose level, infection related complication, hospital stay and cost in post-operative patients. Chinese Journal of Clinical Nutrition. 2003, 11:179 低氮低热卡营养支持的概念 传统（或常规）营养支持：“拇指定律” 　非蛋白热卡　104.5—125.4 kJ·kg- 1·d-1 　 氮入量　0.20—0.25 g·kg- 1·d- 1 低热量营养支持 　非蛋白热量供给 83.6 Kcal·kg- 1·d- 1 　 氮入量 0.15 g·kg- 1·d- 1 我们的研究 RCT、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低热卡（15 Kcal/kg/d）与常规PN比较 5天平均血糖： 研究组： 6.8±0.3 mmol/L *, 对照组： 8.3±0.4 mmol/L * P 0.05 The changes of serum glucose 较少干扰甘油三酯代谢 The changes of lipid metabolism * P 0.05 朱明炜，韦军民，王秀荣等。低热量营养支持对老年人创伤后代谢和预后影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2004，23（3）：168－170 改善临床结局指标 Study (n=12) Control (n=11) Infection (case) 1 2 Post operative Hospitalized stay (d) 15.6±4.8 16.7±6.2 Total hospitalized cost (RMB) 17 453±4052 18 256±8172 Nutrition treatment cost (RMB) 1 651±101 2 477±21