急慢主动脉夹层腔内治疗的选择.pptVIP

预测夹层远期不良预后的因素 假腔通畅 假腔≥22mm 假腔截面≥922mm2 主动脉最大径≥40mm 直径增加≥10mm/yr 弓上破口位置 溃疡性病变 主动脉重塑(直径缩小0.5mm/yr) Fattori, R., et al., Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(16): 1661-78. 小结 是否TEVAR不是由急慢期界定，而是复杂性 非复杂TBAD首选药物治疗，行TEVAR术的二年生存率无差别 关注TBAD形态学及血液动力学特征及变化 关注非复杂转复杂的预测因素 关注早期TEVAR主动脉重塑作用 这个定义来源于早年的尸检发现74%的死亡在2周内发生。最近有人发现2w-6w患者的死亡率突然变化并以此划分亚急性期。亚急性期主动脉壁有特征性的炎症反应及纤维化等病理变化。 TEVAR封堵近端破口，减少假腔压力，增进真腔血流 最近的meta分析，大部分是非随机回顾性或观察研究，仅2个临床随机对照研究（ADSORB和INSTEAD）。 与TEVAR相关41个研究 死亡率跟入院前疾病严重程度相关，药物治疗组大部分是非复杂性夹层，而TEVAR组和开放手术组是复杂性夹层。 目前认为TEVAR术对于急性复杂性TBAD具有较好的疗效。 “复杂性”没有一个的确切定义，各类文献标准不一，总体上是出现低灌注综合征及血液动力学不稳定，需积极治疗。对于非复杂性主动脉夹层TEVAR治疗存在争议。 2010年胸主动脉疾病的诊治指南。 可以看出急性期非复杂TBAD药物治疗优于TEVAR 上述缺陷导致了ADSORB对临床指导意义不大。而其中也给我们一些提示：这些指标的恶化是否预示着转变到复杂性AD TEVAR能覆盖近端破口，减少假腔供血促进血栓化，减缓动脉瘤形成。 TEVAR对亚急性期复杂性TBAD安全，成功率高。 慢性复杂性AD具有TEVAR指征，但它的一些影像学特点造成了TEVAR的困难，手术风险增加，影响预后。 支架远端放置裸架开通真腔 内漏、支架误放假腔 牵张技术 需覆盖左锁骨下或左颈总动脉，烟囱支架、颈上转流甚至Debranch，支架开窗开槽、带分支支架 需考虑弓的形态及支架性能，最好计算机模拟 2年期间，TEVAR具有更好的主动脉重塑， 提示其两组的差异，可能需要更长期的观察。 但由于病种特殊，临床随机试验研究开展困难 当然转变为复杂性因素就有TEVAR指征。 Institute of Vascular Surgery Fudan University Vascular Surgery Zhongshan Hospital  急慢性主动脉夹层腔内治疗的选择 复旦大学附属中山医院 血管外科 复旦大学血管外科研究所 符伟国 胡国华 王玉琦 既往：急性期：发病14d内 慢性期：发病14d后 目前：亚急性期：2w-6w 慢性期：6w后 这个定义来源于早年的尸检发现74%的死亡在2周内发生。最近有人发现2w-6w患者的死亡率突然变化并以此划分亚急性期。亚急性期主动脉壁有特征性的炎症反应及纤维化等病理变化。 Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori R, Rehders TC, et al, INSTEAD Trial. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection:the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation 2009 Dec 22;120(25):2519-28. TBAD临床分期 1999年Dake报道TEVAR技术应用后，无论急性还是慢性TBAD开始应用此技术。 急性TBAD转归 进展：破裂 逆撕 脏器缺血 稳定：假腔血栓形成 慢性夹层 25%患者入院时合并血液动力学不稳定或脏器缺血，如不处理造成早期死亡。 有人统计最初48h内病死率达1%/h。 欧洲多学科专家组通过对2006-2012年间63个研究 进行meta分析，其中 药物治疗组1548例 开放