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生理性起搏新进展 ------------最小化心室起搏 山东省立医院 朱兴雷 近50年来的心脏起搏循证医学结论 对生理性起搏有了再定义： ☆ 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 ☆ 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 关键：鼓励自身传导+模拟正常心脏除极顺序 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率 MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的风险越大 2007 ESC 心脏起搏及CRT指南 在此次的心脏起搏指南中，针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略（MPV= Minimization of Pacing in Ventricular) 结论： 既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？ SAVE PACe 研究证实： SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) SAVE PACe 研究：结果 病人: 72±12 岁; EF = 58±10% 随访时间: 1.7±1.0 年 (研究委员会提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的DDDR组 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001) 心房、心室起搏百分比（中值） SAVE PACe 研究结论： “ …… SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ ……尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” . --- from SAVE PACe 试验主研究者 Michael O. Sweeney M.D. “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV 传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化” 鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法: AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP… 从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中, AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导, 完全避免右室起搏的最佳方法，Danish试验就验证了这个观点 AAI(R) 起搏的局限性: AAI(R) 模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保持房室的正常传导 窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞 心室起搏在以下情况下是必要的 阵发或永久性房颤拌有心动过缓 房室传导阻滞 AAIR 起搏的局限性 在病窦患者中，完全性AVB的发生率 DDDR ＋固定长AV 间期：　不完美的选择 不能最大程度的减少不必要的心室起搏 房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本AV传导的时间，从而使长AV间期不再鼓励自身下传 长AV间期限制了现有DDDR模式的运作 降低２：１阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力 使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响 容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步 AAIR 组：AF发生率7.4% DDDR–long-AV-delay 组：17.5% DDDR– short-AV-delay 组：23.3% 鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方