正确处理心力衰竭与肾功能不全贫血的关系课件.pptVIP

北京协和医院心内科 严晓伟 CRS type I –心功能突然恶化导致急性肾损伤 CRS type II –慢性心功能不全导致渐进性、永久性的肾脏疾病 CRS type III – 急性肾功能不全导致急性心功能障碍 CRS type IV – CKD导致心功能降低、心脏肥厚和CV事件风险增加 CRS type V – 全身病变同时导致心脏和肾脏功能异常 心衰环境下，心脏和肾脏的相互作用将加剧体内的容量超负荷 肾功能及钠离子远端传递能力的下降 利尿剂吸收率的变异 (生物利用度) 神经激素系统的活化 (RAAS/SNS系统) 药物/饮食因素—钠摄入增多 服药依从性差 非常用剂量 限制每日液体入量 (1.0–1.5 L) 适当减少每日盐摄入量 (≤2 g) 避免使用NSAID类药物 应用并逐渐增加ACEI/ARB类药物的剂量 用袢利尿剂治疗，分次分量口服并逐渐增量，或持续静脉应用 合并应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂连续作用于肾单位 加用小剂量的螺内酯 (12.5–25 mg) 对明尼苏达州心脏调查进行回顾分析，纳入2169例心衰住院患者，基线进行体重及肌酐检测，并计算GFR 难以建立静脉通道时； 低血压； 高凝状态； 慢性肾病第V期须血透时； 患者对利尿剂有反应时； 前瞻性随机多中心试验，比较早期静脉单用超滤与静脉单用利尿剂治疗对容量超负荷心衰患者的体重、症状和住院情况等指标。 在每个评估间期，两组患者的血清BUN, Na, Cl-, 和HC3水平的差异均无显著临床意义。 治疗期间发生血清钾水平3.5 mEq/L的情况 ，超滤组1名(1%)患者，标准治疗组9名(12%)患者。 (P=.018) 在随机分组后的第一个48小时，两组低血压的发生的次数相当：超滤组为4次(4.4%) ，标准治疗组为3次(3%)。 12.11 若患者未对利尿剂治疗起反应而改善充血症状，则可考虑选用下列方法: 限盐、限液 增加袢利尿剂的剂量 持续静注袢利尿剂 加用第二种口服利尿剂 (甲苯喹唑磺胺或螺内酯) 或静脉用利尿剂 (氯噻嗪) 可考虑第五项选择--超滤治疗 (证据强度：C级) 定义： HB130g/L （男性） HB120g/L （女性） 多见于女性、老年、CKD患者 CHF合并贫血的发病机制 贫血可以引起或加重CHF 病变心肌对贫血敏感，轻度贫血即可加重病情 贫血对CHF进展和预后具有不利影响 再住院率增高、存活率降低 纠正CHF的贫血可能对患者有益 主要终点：所有原因死亡和心衰住院 CHF合并贫血患者应对其贫血原因仔细评估，对慢性失血、炎症疾病、铁VitB12叶酸缺乏进行治疗（IC） 严重贫血患者应得到血液专科医生的诊治，必要时采用静脉输注方法纠正病因 尚无足够证据在这些患者使用刺激骨髓的药物来升高HB水平 血浆HB90g/L使心衰症状加重，症状严重时在纠正了造血原料不足的因素后，可以考虑输血或使用刺激骨髓药物 急性失代偿充血性心衰住院患者超滤治疗与静脉应用利尿剂的比较研究：一种前瞻性随机对照临床试验（Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF: A Prospective Randomized Clinical Trial）UNLOAD Trial Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 研究设计 Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. I I I 一级终点：48小时体重下降 体重减少量 (kg) 超滤组 标准治疗组 P =.001 M = 5.0, CI + 0.68 kg (N=83) M = 3.1, CI + 0.75 kg (N=84) 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 - 0 - Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. 二级终点：48小时体液净减少量 P =.001 M = 3.3, CI + 0.29 L (N=82) M = 4.6, CI + 0.29 L (N=81) 体液净减少量 (liters) 超滤治疗组 标准治疗组 5.5 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 Costanzo