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陕西中医学院 董正华 第三节太阳病变证·结胸证 【目的与要求】 1．掌握大陷胸汤证、小陷胸汤汤，三物白散证. 2．熟悉大陷胸丸证。脏结的临床特征及预后。 3．背诵第134 、135、138、141条。 计划学时：2学时 第四节太阳病变证·结胸证 （一）结胸辨证 【原文】 128条 問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沈，名曰結胸也。 129条 何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮、關脈小細沈緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。 【提要】论结胸证的脉证特点。 第四节太阳病变证·结胸证 【解析】 第四节太阳病变证·结胸证 【原文】131条 病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。 【提要】论结胸和痞证的成因。 【解析】结胸和痞证都是太阳病的主要变证，皆由表证误下，邪气内陷所致。同属太阳病误下，为什么造成的变证不同？主要取决于患者的体质因素及兼夹邪气。 第四节太阳病变证·结胸证 【解析】 第四节太阳病变证·结胸证 （二）结胸证治 1．热实结胸 （1）大陷胸汤证； 134条 太陽病，脈浮而動數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。 【提要】论太阳病误下造成热实结胸或湿热发黄的变证。 第四节太阳病变证·结胸证 【解析】 第四节太阳病变证·结胸证 大陷胸汤方义： 第四节太阳病变证·结胸证 【原文】 135条 傷寒六七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。 【提要】大结胸证的典型症候。 【解析】 “脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是临床辨识热实大结胸的三个典型症候，故又有“结胸三证”之誉。临床若见此三症，则提示大结胸的主要脉证已经具备，即可使用大陷胸汤泻热逐水开结治之。 第四节太阳病变证·结胸证 【原文】 136条 傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。 【提要】论太阳病表邪入里，有少阳兼阳明里实证与热实大结胸证之异。 第三节太阳病变证·结胸证 【原文】 136条 第四节太阳病变证·结胸证 【原文】 137条 太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。 【提要】论大结胸证兼阳明腑实的证治。 【解析】 第四节太阳病变证·结胸证 大陷胸汤证小结 第三节太阳病变证·结胸证 【临床应用】 本方适用于结胸证、痰饮、胃脘痛、腹痛、喘证等，证属邪热与水饮结聚于里者。现代临床用本方化裁治疗急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡病穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染等急腹症；还用于流行性出血热合并急性肺水肿，渗出性胸膜炎，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征等疾病具备本证病机者，有一定疗效。 第三节太阳病变证·结胸证 （2）大陷胸丸证 【原文】 131下 結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。 【提要】热实结胸病位偏上的证治。 【解析】 第三节太阳病变证·结胸证 【解析】大陷胸丸证131下 第三节太阳病变证·结胸证 【鉴别】大陷胸汤和大陷胸丸皆治热实大结胸证，二者都可见膈内拒痛，心下痛，按之石硬等热实内结胸膈症，但病位有偏上、偏下之别，病势有缓急之异。 【临床应用】 本方适用于热实 结胸、喘证、悬饮等证属邪热与痰饮互结于胸膈者。现代临床用本方化裁治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、流行性出血热合并急性肺水肿等疾病具备该证病机者。 第三节太阳病变证·结胸证 （3）小陷胸汤证 【原文】 138条 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。 黃連一兩 半夏半升 洗 栝樓實大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓；內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。 【提要】论小结胸的证治。 第三节太阳病变证·结胸证 【解析】小陷胸汤证138条 第三节太阳病变证·结胸证 【鉴别】 小陷胸汤证和大陷胸汤证都是热实结胸证，但病因有痰水之异、病位有小大之别，病情有轻重缓急之分，故治法用方不同。 【临床应用】 本方适用于结胸、胸痹、痰饮、咳嗽、胸胁痛、呕吐、胃脘痛等病，证属痰热互结者。现代临床用本方化裁治疗急慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、胸膜炎、肺心病、冠心病、食道炎、食道憩室、急慢性胃炎、功能性消化不良、胆囊炎、慢性肝炎、胸膜粘连、肋间神经痛、乳腺炎、乳腺增生等疾病具备本证病机者。 第三节太阳病变证·结胸证 2．寒实结胸（三物小白散证）