神经外科麻醉-常见问题与处理江婷婷20150722_图文.pptVIP

0.9% NaCI Ringer`s lactate 胶体液 晶体液 葡萄糖 血制品 Whole blood 天然胶体 Albumin 人工胶体 Gelatin Dextran HES Voluven PRBC FFP Plasma proteins ? 液体种类的选择 液体种类小结 ? 晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？ ? ? ? 葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤 林格式液：渗透浓度272～275mM 生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水 优于林格氏液 ? 胶体：人工胶体? ? 胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受 损后胶体分子同样能通过血脑屏障 液体治疗：监测 无创监测指标 ? HR ? NIBP ? SPO2 ? 尿量 ? 颈静脉充盈度 ? 皮肤色泽和温度 有创监测指标 ? CVP ? IABP ? PAWP ? EDV ? SVV(FloTrac) 实验室指标 ? ? ? ? ? ? Hb、Hct 血气、电解质 血乳酸 血糖 胃粘膜PH（Phi） 凝血功能 ? UCG，TEE 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对 患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断 * * 神经外科麻醉 临床常见问题与处理 陕西汉中3201医院麻醉科 江婷婷 神经外科20年重要进展 ?裸眼 显微 微创 ?解剖学模式 神经功能保护 ?神经影像学、生理学、药理学发展 ?麻醉学与神经外科学发展相辅相成 4 麻醉的目标 ? Akinesia (immobility) 制动/无体动 ? Amnesia/hypnosis 遗忘/催眠 麻醉的全部？ “改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命” ---刘进 神经外科麻醉管理相关问题 呼吸管理 液体治疗 激素应用 维持脑血流 保证脑灌注 降低颅内压 麻醉方法 循环管理 并发症防治 一、血压与循环管理 病例：颅脑创伤 9 颅脑创伤：血压调控 ?脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被 动同步改变：维持CPP在50-70mmHg – 高血压：Cushing reflex，不必纠正 – 低血压：SBP 90mmHg，尽早纠正 ? 新福林 ? 去甲肾上腺素 ? 多巴胺 12 颅脑肿瘤/SAH：血压调控 ?维持/恢复有效循环血量 ? 合理选择血管活性药物 – 新福林、去甲肾、多巴胺 – 尼莫地平、佩尔地平 ? 避免血压剧烈波动 – 可能发生急性脑膨出、脑出血 – 药物控制（SBP180mmHg） 13 闭塞性脑血管病：血压调控 ? 麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力 – 侧枝循环良好，血压维持在术前范围内 – 侧枝循环很差，基础血压上提高20%？ ? 颈动脉内膜剥脱术（CEA） – 术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林） – 术后使用药物控制(SBP150mmHg)，避免脑出血、NPPB ? 术中持续脑功能监测：EEG，SEP，MEP，rScO2,… SBP 120-160 蛛网膜下腔出血 SBP 120-140 并发颅内血肿 140-160/90 动脉溶栓或取栓 180/105 静脉rtPa溶栓 BP220/120处理 无rtPa溶栓 血压管理 病变 Flexman A, Donovan A, Gelb AW. Anesthesiology Clinics. 2012; 30:175 急性脑卒中：血压管理 ? 急性脑卒中诊断后尽早监测 血流动力学 ? 液体治疗配合血管活性药使 用，维持SBP140-180mmHg， DBP105mmHg，避免诱导期 SBP140mmHg ? 血管再通后血压管理与神经 科和介入治疗医师沟通 rtPa-重组组织型纤溶酶原激活剂，它可以激活纤溶酶原从而溶剂热血栓，是溶栓领域常用药，更多用于导管相关性血栓形成 病例：脑心综合症 脑心综合征：处理原则 ? 原发病（TBI、SAH）救治 ? 保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损 害者应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂 ? 对症治疗 二、气道与呼吸管理 ? 保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸 物的吸引与灌洗 ? 确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症 ? 重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插 管，呼吸支持治疗 ? 颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气 道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤 颅脑创伤 病例：颈椎骨折 ? 约1%-3%闭合性颅脑损伤合 并颈椎骨折（75%发生发生 于C3-C7） ? 放射学检查包括前后位、 侧位、齿状突的张口位 ? 法制颈椎骨折、脊髓损伤 的进一步加重 颈椎骨折:气管插管 ? 不能除外颈椎骨