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北京市试点开展残疾人托养服务申请审批表 基本 情况 试点机构名称 联系电话 详细地址 法定代表人 注册时间 注册机关 机构设置批准证书/执业证书编号 机构登记证书编号 组织机构代码 出资人 机构类别（性质） 残疾人托养机构□ 区县残联□ 街乡镇办□ 民办□ 其他□ 财政预算□ 自收自支□ 公办民营□ 养老机构□ 区县民政□ 街乡镇办□ 民办□ 其他□ 财政预算□ 自收自支□ 公办民营□ 基本条件审查情况 （区县残联填写） 1．法人类型：事业单位□ 民办非企业单位□ 其他□ 2．是否符合国家有关行业基本规范; 是□ 否□ 3．民政部门年度检查情况：合格 □ 不合格（暂缓通过）□ 未年检□ 新建□ 4．票据类型：税务发票 □ 其他: (注明)□ 无正式票据□ 5．年度内是否发生严重责任事故、重大服务纠纷或3次及以上被核实的服务质量投诉： 是 □ 否□ 6. 是否享受市残联职业康复劳动项目资助：是□ 否□ 床位和实际入住 残疾人情况 床位总数 核查数（区县残联填写） 拟设置的残疾人 床位数 承诺安排低保低收入残疾人床位数 目前入住残疾人数 生活能够 自理 核查数（区县残联填写） 生活部分 不能自理 生活完全 不能自理 合计 月收费标准 生活能够自理 对残疾人优惠额度 核查数（区县残联填写） 生活部分不能自理 生活完全不能自理 低保低收入残疾人 试点机构法定代表人签字并盖机构印章 签字： 盖 章 年 月 日 民政部门补贴标准 运营 补贴 生活能够自理 元/人.月 生活部分不能自理 元/人.月 生活完全不能自理 元/人.月 其他 残联补贴标准 床位费补贴 生活能够自理 元/人.月 生活部分不能自理 元/人.月 生活完全不能自理 元/人.月 护理费补贴 生活部分不能自理 元/人.月 生活完全不能自理 元/人.月 区（县）残联 审核意见 经办人： 盖 章 负责人： 年 月 日 市残联审核 意 见 经办人： 盖 章 负责人： 年 月 日 备 注 注:1.本表由试点机构填写后报区（县）残联，区（县）残联审核通过后报市残联审批。 2.本表一式4份，试点机构、市、区（县）残联和市民政局各执1份。 3.床位费补贴不含社会福利机构集中供养的城市“三无”、农村“五保”中的残疾人；护理费补贴不含一至四级残疾军人和享受工伤保险护理费补贴的残疾人。