功能性视觉评估记录表.doc

功能性視覺評估記錄表 製表者：謝曼莉，張千惠 由視障教育教師或適當專業人員施測並填寫，施測者與填寫者須為同一人。 學生姓名： 出生日期： 年 月 日 所屬國小： 施測填表者： 施測日期： 年 月 日 導師/特教組長： 項 目 觀察評估記錄 與 教學策略建議 眨眼反射 有 □沒有 瞳孔反應 □有 □沒有 尋找光源 找尋光點或發光物的能力 □有 □沒有 固定視覺：持續注視物體或人的能力 有 （﹍﹍﹍秒鐘） □沒有 視覺敏銳度: 近距離視覺(眼睛與目標物距離約30 至50cm 或少於30cm) 例如： (a)取靜態物體（大小與距離） (b)對於體積小於一立方公分之物體反應，如：餅乾脆片，巧克力塊。 (c)圖形比對 （可以畫出長寬各小於5-8公分之圖形） □雙眼 □左眼 □右眼 視覺敏銳度: 中距離視覺(眼睛與目標物距離約50公分至3公尺之間) □雙眼 □左眼 □右眼 7. 視覺敏銳度: 遠距離視覺(眼睛與目標物距離約3公尺) □雙眼 □左眼 右眼 視野 東，西，南，北， 東北，東南， 西南，西北 掃瞄能力 搜尋能力 眼肌平衡 □左眼斜視 □右眼斜視 追跡能力 □左眼( ↑↓↙↘↖↗ □右眼( ↑↓↙↘↖↗ 遠近調適力 注視力移轉 色覺 複雜背景之辨識能力 手眼協調與否 於45公分內之閱讀距離是否對「反光」敏感 □是 □否 腳眼協調 ***附註說明： 5