基底动脉尖病例预案.doc

入院记录 姓名：×× 入院日期：2010-10-15 16:10 性别：男 病史采集日期：2010-10-15 16:20 年龄：56岁 病史叙述人：患者儿子 民族：汉 可靠性：可靠 出生地：北京市房山区 家庭地址、电话：北京市房山区窦房店镇二街村 8565×××× 职业：无 家属地址、电话：地址同上 132×××××××× (儿子 ××) 婚姻状况： 已 单位名称、电话：无 主诉: 意识不清5天。 现病史：患者于5天前（2010年10月10日）晚22时听广播时自觉头晕，但因双目失明而无法确定是否视物成双或视物旋转，不伴头痛、耳鸣、肢体无力等不适。当时测量血压：180/90mmHg。随后出现恶心、呕吐（数次），呕吐为非喷射性，呕吐物为非咖啡色胃内容物。“120”急救车送往良乡医院，途中（病后30分钟）患者意识不清，呼之不应，四肢不动，不伴尿便失禁。良乡医院头部CT检查提示“脑梗死”，随后转入我院急诊病房。发病次日（2010年10月11日）头部MRI检查显示：双侧桥脑、左小脑半球、左基底节、左颞叶多发梗死病灶。予以20%甘露醇、舒血宁、东菱迪芙等治疗。患者因意识不清出现咳嗽、痰多不易咯出，呼吸困难，血气分析提示低氧血症（PO2 65.6mmHg，O2sat 89.1%），其他指标正常（PH 7.356，PCO2 44.1mmHg），予以气管插管，因病情危重于2010年10月15日16：10以“脑梗死”收入神内ICU病房。 患者自发病以来无发热，因不能自行进食给予鼻饲饮食，因尿潴留给予留置导尿，未排大便。 高血压病史20余年，最高200/120mmHg，近3年口服复方降压片（每次1片，每日2次），有时临时加服硝苯地平片（1片），平素血压控制在120/80mmHg。 既往史：外伤后双目失明20余年。颈椎椎管狭窄病史5年。否认心脏病、糖尿病和脑血管病。否认手术和输血史。否认食物和药物过敏史。按常规接种疫苗。 传染病史：否认肝炎、结核、H1N1甲流、SARS等传染病史及密切接触史。 个人生活史：生于原籍，否认疫水、工业毒物接触史。吸烟史40余年，每日20支。饮酒史10余年，每日2~3两，近5年戒酒。已婚育，有一子，患有癫痫病。 家族史：母亲患有高血压、心脏病、糖尿病。父亲23年前死于肺结核。哥哥患有心脏病、高血压病。妹妹患有糖尿病。否认其他家族遗传病史。 体格检查 一般情况：体温36.7 ℃ 脉搏74次/分 呼吸23次/分 血压170/80mmHg 发育良好 营养中等 神志中度昏迷 面容急性病容 体位被动 皮肤粘膜：颜色正常 水肿无 脱水无 弹性正常 瘢痕无 溃疡无 结节无 皮疹无 出血点及淤斑无 浅表淋巴结：无肿大 部位 大小 数量 活动 压痛 头部五官： 头颅：大小正常 压痛无 肿块无 毛发分布均匀 眼：眼睑无浮肿 眼球萎缩凹陷 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜混浊 瞳孔大小（眼疾） 对光反射（ 眼疾） 耳：耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突压痛不合作 听力不合作 鼻：鼻翼无煽动 鼻中隔居中 分泌物无异常 鼻窦不合作 口腔：气味无特殊异味 唇无发绀 牙无脱落 牙龈无充血 舌（气管插管） 口腔粘膜无溃疡 咽（气管插管） 扁桃体（气管插管） 颈部：颈项运动不合作 气管位置居中 甲状腺不肿大 颈动脉无杂音 颈静脉无怒张 其他无特殊 胸部：胸廓对称 肋间隙无增宽或变窄 静脉曲张无 乳房对称 压痛不合作 肺：呼吸运动对称 语颤不合作 胸膜摩擦音无 肺部叩诊清音 肝浊音界无扩大或缩小 呼吸音粗糙 罗音可闻及干鸣音 心：心前区隆起无 心尖搏动点左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm 心界无扩大 心率74次/分 心律齐 心音有力 杂音（及附加音）无病理性杂音 其他无特殊 腹部：外形平坦 腹式呼吸存在 胃肠蠕动波无 移动性浊音不合作 压痛不合作 反跳痛不合作 肌紧张无 肝脏肋下未触及 脾脏肋下未触及 胆囊Murphy氏征不合作 肾脏叩击痛不合作 肿块未触及 肠鸣音4次/分 血管杂音无 其他无特殊 肛门生殖器：无异常 脊柱四肢：畸形无 叩击痛不合作 活动不合作 其他无特殊 神经系统：腱反射见神经系统检查 病理反射见神经系统检查 其他见神经系统检查 神经系统检查 一般状况： 意识：（清楚，嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度昏迷√，深昏迷） 精神状况：一般表现不合作 情感反应无 妄想无 幻觉无 虚构无 认知：计算不合作 定向力不合作 自知力不合作 记忆：远期不合作