18章流行病学与循证医学讲义.ppt

实施循证实践的步骤 1. 提出需解决的实际问题 2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量 4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策 Now commonly known as critical appraisal skills. THANK YOU * 理发馆的招牌 * * * * * * * * * * * * * * 第二节 循证医学的发展和演变 早期循证医学的概念 循证医学的早期倡导者多是医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临床医生检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 对循证医学的讨论和批评 EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 重新定义循证医学 (一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 (二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 (三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 (四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 (五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。 经验医学(传统医学)与循证医学差异 传统医学 循证医学 证据来源 实验室研究 临床试验 收集证据 不系统、不全面 系统、全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 中间指标 终点指标 诊治依据 基础研究 最佳临床研究证据 医疗模式 疾病/医生为中心 患者为中心 循证医学分类 针对个体病人的循证临床实践； 针对群体的循证宏观决策——循证医疗卫生决策：是遵循现有最好的证据制订的关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。 可实施循证医学的领域 医疗卫生立法 医疗卫生政策的制订 公共卫生策略的制订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管理 医疗保险计划的制订 循证卫生决策 新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼 循证卫生决策 图18-3 循证医学内涵和外延的演变 广义的循证医学 广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。 循证医学需要的大环境 促进决策需要的证据的产生 收集、整理和传播证据 遵循证据实施医学实践的文化 推行和监督循证实践的机制 寻找和评估证据是任何实施循证医学方式的必要环节。 循证医学的实施将不断淘汰现行无效的干预措施，防止新的无效措施进入医学实践，从而节省资源、提高医疗卫生服务的质量和效率。 证据的含义 图18-4 关于干预效果研究的证据分级 明确区分和对待不同来源的证据 证据的相关性 证据的质量（quality of evidence） 进行原始研究, 产生原始证据 用系统综述的方法总结原始研究 对原始研究和系统综述概括和评述 将研究证据按临床问题归纳和储存 根据证据、资源和价值取向, 制定指南 图18-8 证据的产生、总结、加工、整合和利用 证据演进的5S模式与证据金字塔 图18-9 证据提供模式演进的5-S系统 ( Haynes B，2007) 常见的证据库 Medline Cochrane Library EBM Reviews Clinical Evidence Guidelines Clearing House 获取证据的策略 Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clinical Experience Clin