导管相关血流感染的治疗答题.pptVIP

导管相关血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI )治 疗 病例介绍 患者，女，55岁，2013.8.6入院 现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：谷丙ALT 3592.0u/L，AST0u/L ，总胆375；直胆316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN 9.0mmol/L，肌酐 211.7umol/L 诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克、急性肝衰、肾衰） 治疗过程 入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治疗一周后出现： 发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻 血像升高：WBC 22*10^9/L，NE%93%，Hb 106g/L，PLT 36.00*10^9/L 问题：该患者发热原因？ 是导管相关血流感染吗？ 要不要拔管？ 可能感染的病原体是什么？ 要不要抗菌药物治疗？ 经验性选用什么抗生素？ 抗生素疗程？ 导管相关血流感染（CRBSI）治疗 一、导管本身的处理 首先是判定有无导管感染？ 如何界定导管感染？ 有感染表现？ 血培养阳性？ 首先要排除其他部位感染 在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否存在问题？ CRBSI的确定标准（临床判定） 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致） 经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释 CRBSI的实验室诊断标准（保留导管） 一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检 CRBSI的实验室诊断标准（不保留导管） 从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养 疑似CRBSI时怎么办？（要不要拔管？） 有研究证实怀疑存在CRBSI时，75％- 90％ 患者导管培养结果阴性 拔管与否应考虑临床相关因素后再做出决定 导管的种类 感染的严重程度 导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用 拔管吗？——取决导管的种类 拔管吗？——取决感染的严重程度 发生严重或复杂的感染(如休克、严重脓毒症） 有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎或心内膜炎等） 不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤 拔管吗？——取决感染病原体 由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致CRBSI时应拔除导管（A-111) 由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌属菌种，丙酸杆菌菌种）感染CRBSI时需要拔除导管（B-11) 2009IDSA Guideline of CR-Infection 疑似CRBSI时是否拔管还取决于 导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用 下列原因的CRBSI必须拔管！ 短期留置导管 合并重症感染（休克，持续高热），不能用体内其他部位感染来解释 复杂性血流感染 由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致CRBSI时 指南推荐意见 17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B） 18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B） 19：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A） CRBSI治疗流程 二、 CRBSI抗菌药物应用 抗生素治疗策略 抗生素疗程如何 特异病原体治疗 CRBSI抗生素治疗策略 预防抗生素治疗 经验性治疗 目标性治疗 严重并发症治疗 一、预防抗生素治疗 不要常规全身预防性应用抗菌药物。（ⅠB） 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CRBSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。（ⅠA） 对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ） 抗生素封管治疗 保留导管为目标的带有长期导管的CRBSI患者 中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染源期间，暂时给予抗生素封管 抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段 指南推荐意见 抗菌药物治疗 三、目标性抗菌药物治疗 甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素 耐甲氧西林菌株（MRSA)：万古霉素 万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌:达托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁/达福普汀治疗 念珠菌：棘白菌素或氟康唑（