2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范讲义.pptx

2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 宋畅 2017-02-07 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 院前处理 （1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （2）一侧面部麻木或口角歪斜； （3）说话不清或理解语言困难； （4）双眼向一侧凝视； （5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐； （8）意识障碍或抽搐。 （一）院前脑卒中的识别： 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： （二）现场处理及运送： 1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括： （1）处理气道、呼吸和循环问题； （2）心脏监护； （3）建立静脉通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中评分。 2、应避免： （1）非低血糖患者输含糖液体； （2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。 3、应迅速获取简要病史，包括： （1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用药史。 4、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件） 急诊室诊断及处理 ———及时评估病情和诊断 诊断和评估步骤 a. 是否为脑卒中？ 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：平扫头颅 CT( 尽可能在到达急诊室后 30～60 min 内完成）或 MRI； 血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间 ( PT )、国际标准化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶时间 ( APTT ) ; 动脉血气分析。 部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部 X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。 b. 是缺血性还是出血性脑卒中？ 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 ( CT /MRI ) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。 c. 是否适合溶栓治疗？ 发病时间是否在3h、4.5 h或6h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。 （1）3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证： ①有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ②症状出现3 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书 （2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证： ①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 ②可疑蛛网膜下腔出血 ③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 ④既往有颅内出血 ⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ⑥近期有颅内或椎管内手术 ⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg ⑧活动性内出血 ⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 ⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限) ?已口服抗凝剂者INR1.7或PT15 S ?目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等) ?血糖2.7 mmol/L ?CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球) （3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： ①轻型卒中或症状快速改善的卒中 ②妊娠 ③痫性发作后出现的神经功能损害症状 ④近2周内有大型外科手术或严重外伤 ⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血 ⑥近3个月内有心肌梗死史 适应证： ①缺血性卒中导致的神经功能缺损 ②症状持续3～4.5 h ③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书 禁忌证：同表（2） 相