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建立日期:2011-7-19 建立人: ****
姓名 ******** 性别 男 出生日期 1952-2-1 住院号 **** 住院时间:2011-7-19 02:30 出院时间 :2011-7-26 09:00 籍贯: ******** 民族:汉 工作单位:******** 身高(cm) 162 体重(kg) 50 体重指数 19.05 血型: AB型 血压(mmHg) 110/64 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 无烟酒等不良嗜好 既往病史:既往有肝硬化史,否认肝炎、结核病史,无输血献血史,无慢性腹痛史,无高血压及糖尿病史 既往用药史:不详 家族史:无家族遗传性疾病史 过敏史:无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史:无 入院诊断:1.急性胰腺炎;
2.肝硬化;
出院诊断:1.急性胰腺炎、轻型
2.肝炎后肝炎后;
3.胆囊结石
患者基本情况:
患者****,女,50岁。因“上腹疼痛1+天”于2011-7-19 02:30入院。目前诊断:1.腹痛待诊,其原因考虑:①急性胰腺炎?患者上腹痛,生化提示。②消化性溃疡?患者腹痛,综合体征,应考虑溃疡可能,须行胃镜进一步明确。③腹膜炎?患者肝硬化,综合病史及体征,不排除须进一步明确。2.肝硬化:既往诊断。处理:禁食,给予兰索拉唑抑酸,左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗,补液等对症处理,积极完善辅助检查。
临床诊断要点:
1. 患者上腹痛;
2.生化检查:血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l
3.既往诊断 治疗原则:
1.一般治疗原则:
禁食
注意休息
2.抑酸;
3.抗感染
4.补液
5.改善微循环
长期用药单:
7.20 08:00-7.26 09:00 0.9%NS 100ml
泮托拉唑 80mg
5% GS 250ml
左氧氟沙星 0.4
奥硝唑 0.5g ivgtt bid
5% GNS 500ml
10%氯化钾 10ml
5% GS 500ml
10%氯化钾 10ml
5% GS 500ml
10%氯化钾 10ml
5%GS 500ml
水溶性维生素 0.5g
7.21 15:00-7.26 09:00 柴芍承气汤 100ml tid
丹参注射液 250ml
5%GS 250ml
维生素 K1 40mg
临时用药单:
(7.19 03:00) 0.9%NS 100ml
兰索拉唑 30mg
(7.19 03:30) 5% GS 250ml
左氧氟沙星 0.4
(7.19 11:00) 0.9%NS 100ml
兰索拉唑 30mg
辅辅助检查:
1.2011-7-19 血常规:
检查项目
检查结果
正常值
WBC
9.32
4.0-10.0*10^9/L
NEU
6.74↑
3.0-5.80*10^9/L
NEU-R
0.723↑
0.48-0.70
RBC
4.22
10^12∕L
HGB
130
g/l
PLT
56↓
100-300/L
2. 7月19日生化:
检查项目
检查结果
正常值
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