本科气管插管教学规范.ppt

气管插管期心血管不良反应的防治 在全麻插管期，气管插管引起的心血管不良反应主要表现为血压升高、心率增快等不良反应。其诱因主要为因置人喉镜、显露声门、气管插管等操作或因急性缺氧，CO：蓄积。临床上以前者多见。如何降低气管插管时的心血管反应，一直是麻醉医师努力去解决的问题。现仅就近年来防治全麻气管插管期心血管不良反应的状况简要概述。 1心血管不良反应的原因 一般认为，咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感一肾上腺系统兴奋是插管期心血管不良反应发生的基础。其神经支配：会厌的口腔侧由舌咽神经支配，声门侧由迷走神经支配。喉头肌肉中除环甲肌由喉上神经运动纤维支支配外，余均由迷走神经在阻断和抑制这种交感一肾上腺素系统兴奋性的方法和药物应用上。 2危害 插管应激反应对循环系统功能正常的患者多无影响，对冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压和心动过速患者则有可能引起心肌缺血和梗死、恶性心律失常等严重后果…。 三、防治方法 1、麻醉性镇痛药的使用 大部分静脉麻醉药如硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚等单独用于麻醉诱导不能有效减少气管插管应激引起的血压升高，复合麻醉性镇痛药，可减弱和消除喉镜、插管引起的应激反应。目前，除芬太尼外，近年新合成的阿片受体激动剂也逐渐应用于临床麻醉。 2、钙离子拮抗剂的应用 尼卡地平扩血管降压的作用同艾司洛尔的抗心动过速作用结合在一起，充分发挥了两种药的互补优势。 3、肾上腺素能受体兴奋剂及抑制剂的使用 兰地洛尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响，临床相关剂量的兰地洛尔可明显减低气管插管引起的心血管反应，特别是心率变化，但它不产生有临床意义的抗伤害刺激作用。 4、咽喉和气管内表麻、喉上神经阻滞： 近年有研究用多孔喷雾导管向气管内行1％丁卡因或2％利多卡因表面麻醉，也获得较好的效果而且操作简便{咽喉和气管内表麻可使咽、喉、气管黏膜感受器充分阻滞，从而阻断了喉镜和气管内插管刺激所引起神经冲动的向心性传导，减少儿茶酚胺的释放，使交感、副交感和内分泌系统处于保护性抑制状态，减轻对插管的应激反应}。 综上所述，为防治全麻气管插管期心血管不良反应，在临床实践中，应根据患者的具体情况合理选择。日前多采用联合诱导技术，尤其是咪唑安定、异丙酚及加注一定量的镇痛药效果更好。另外，应强调充分的术前准备，特别是原有高血压病的药物治疗。此外，良好的表麻和轻柔的操作也是有效的措施。 * 这是最理想的充分曝露的声门入口。会厌完全被镜片挑起，从声门裂可以看到气管环。 然而，临床上多数病人不能曝露到这种程度。对于有经验的麻醉医师能识别喉部开口的后壁、即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 * 成人门齿到声门的距离是12～15cm，声门至隆突是10～15cm。 * 如最初复苏后导管仍要留在气管里，应摄胸片最后确认导管所在位置是否正确。一般照后前位胸片即可，侧位通常不需要。 如导管在主支气管，但插得太深，则两侧呼吸音不一致，但无气体入胃，腹不胀。如此种情况，应边听呼吸音边慢慢拉出导管，直到两侧呼吸音相等。 如气管导管插入食道，则心率不增加，CO2检测器无法显示呼出CO2，可以 听见空气入胃的声音，可见胃部扩张，呼吸时胸廓运动不良。 纠正方法是撤出导管，给新生儿气囊面罩正压人工呼吸，重新插入导管。 气管插管教学 西藏大学医学院 一、喉部解剖 二、适应症 禁忌症 1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁气管内吸引 4、实施正压通气 5、一些手术 6、面罩仍呼吸困难 1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿 气管插管方法学分类 （一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 （二）明视或盲探插管法： 经口明视插管法 1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。 2、经口插管的头位 三轴一线 OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线 3、喉镜置入： 显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。 4、暴露声门： 打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门 识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 5、导管插入气管 右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。 6、气管插管困难时, 可采取以