山西省免费师范生违约申请表.doc

附件5： 山西省免费师范毕业生跨省就业审批表 姓 名 性 别 生源地 近期彩色 免冠照片 身份证号 毕业学校 所学专业 联系电话 电子邮箱 跨省任教 学校名称 邮 编 联系 电话 申请跨省任教理由 根据《教育部办公厅关于执行免费师范生跨省任教就业协议等相关政策的通知》（教师厅[2011]1号）精神，本人符合跨省任教条件第 条。已与 省 市 教育局（ 学校）签订任教就业协议，申请办理跨省任教手续。 申请人签字： 年 月 日 培养学校 审核批准 （单位盖章） 年 月 日 跨省任教 学校意见 （单位盖章） 年 月 日 跨省任教 学校主管 部门意见 （单位盖章） 年 月 日 生源地 省教育厅 意见 （单位盖章） 年 月 日 跨省任教地省教育行政部门意见 （单位盖章） 年 月 日 注：1．《山西省免费师范生跨省就业审批表》一式五份，审批时，需附本人毕业证和身份证原件及复印件、跨省条件证明资料。审批手续办完后，分别交山西省教育厅教师工作处、培养学校、跨省任教地省级教育行政部门、任教地教育局各一份，本人留存一份。 2．《山西省免费师范毕业生跨省就业审批表》中“教育厅意见”由山西省教育厅教师工作处审签。 3、每年6月底前递交审批表。 附件6 山西省免费师范毕业生违约不诚信登记表（应届） 姓 名 性 别 生源地 近期彩色 免冠照片 身份证号 毕业学校 所学专业 联系电话 电子邮箱 应退还免费教育费用及违约罚金总额 万 千元整 （ 元） 滞纳金（总金额1‰）： 缴纳费用总计 违约原因 本人意见 本人未能履行教育协议，不符合跨省就业条件，同意退还教育费用、交纳违约金。同意公布不诚信记录。 签名： 年 月 日 培养学校 意 见 （盖章） 年 月 日 生 源 地 省教育厅 审批意见 （盖章） 年 月 日 备 注 注：1．《山西省免费师范生违约不诚信登记表（应届）》一式五份，山西省教育厅教师工作处、培养学校、生源市教育局、个人档案及本人留存各1份。 附件